郭二华，张艳华，王世荣
（山西省中医院，山西 太原 030012）
慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）是与肾功能异常和进行性的肾小球滤过率（GFR）下降相关的一系列病理生理过程（病程＞3个月）。该病病因主要与IgA肾病等原发性肾小球疾病、糖尿病肾病、高血压性肾损害、慢性肾盂肾炎等肾小管间质疾病、缺血性肾病、多囊肾等有关，可伴有乏力、恶心、呕吐、贫血、心力衰竭、电解质紊乱、嗜睡、昏迷、惊厥等全身各系统症状，病情发展至3～4期[估算的GFR（eGFR）为15～59 m L/（min · 1.73 m2）]后，并发症明显增多，严重危害患者的生命及生活质量，进而导致死亡率明显升高。近年来，中医在治疗CKD方面凸显优势，治法包括口服中药饮片、中成药，以及结肠透析、穴位贴敷、针灸等。本研究观察降浊解毒胶囊联合机器法结肠透析治疗3～4期CKD患者的临床效果，现报道如下。
1.1 一般资料 选取2018年5月至2020年5月于山西省中医院肾病二科治疗的3～4期CKD患者91例作为研究对象，其中男54例，女37例，年龄23～77岁，平均（48.97±11.75）岁，病程3～13年，平均（6.89±2.89）年。按随机数字表法将上述患者分为对照组44例和观察组47例。对照组男26例，女18例，平均年龄（48.79±10.41）岁，平均病程（6.86±2.92）年。观察组男28例，女19例，平均年龄（49.14±12.87）岁，平均病程（6.93±2.85）年。两组患者性别、年龄、病程等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。本研究符合《赫尔辛基宣言》相关伦理要求[1]。①具有社会及科学价值，通过本研究为以后CKD的治疗提供科学有效的治疗方案，延缓肾病的进展。②降浊解毒胶囊是山西省中医院自主研发的临床制剂，已应用于临床数年，机器法结肠透析治疗设备及技术成熟可靠，也已经广泛应用于临床。前期研究表明，采用降浊解毒胶囊及机器法结肠透析治疗CKD有一定的疗效，且无明显不良反应。③本研究临床数据均从医院电子病历系统获得，包括一般情况及实验室检查指标等，不记姓名，保证个人隐私不泄露。
1.2 诊断标准
（1）西医诊断标准 符合2012年改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）推荐的CKD的诊断及分期标准[2]。①CKD的诊断标准：白蛋白尿、尿沉渣、肾小管功能等肾功能指标异常导致的电解质异常及其他异常；
肾脏组织病理学异常；
影像学检查提示肾脏结构功能异常，有肾移植经历；
GFR降低[GFR＜60 m L/（min·1.73 m2）]。其中任何1项指标持续超过3个月即可诊断。②CKD分期：G1期：GFR≥90 mL/（min·1.73 m2）；
G2期：60 mL/（min·1.73 m2）≤GFR≤89 mL/（min·1.73 m2）；
G3A期：45 m L/（m in·1.73 m2） ≤ GFR ≤ 59 m L/（min·1.73 m2）；
G3B期：30 m L/（min·1.73 m2） ≤GFR≤ 44 mL/（min·1.73 m2）；
G4期：15 mL/（min·1.73 m2）≤GFR≤29 m L/（m in·1.73 m2）；
G5期：GFR＜15 m L/（m in·1.73 m2）。
（2）中医诊断标准 符合《中医临床诊疗术语：疾病部分》中肾系病类关于慢性肾衰的诊断标准[3]。慢性肾衰系肾病日久致肾气衰竭，气化失司。证候辨证要点：脾肾气虚兼浊毒瘀阻。主症：疲倦乏力，气短懒言，食少纳差，腰酸膝软，面色晦暗，恶心，呕吐。次症：脘腹胀满，大便稀，口淡不渴，肌肤甲错，肢体麻木。
1.3 纳入标准 符合上述诊断标准，分期为3～4期[GFR为 15～59 m L/（min·1.73 m2）]；
年 龄18～80 岁；
患者及其家属对本研究知情，并签署知情同意书。
1.4 排除标准 行血液透析或腹膜透析者；
合并急性肾损伤、重症感染、严重创伤感染者；
近期行外科手术者；
合并胃肠道等脏器肿瘤、乙型病毒性肝炎等传染类疾病、急性心肌梗死等严重的心脑血管疾病及其他的代谢性疾病者。
2.1 常规治疗 ①调摄饮食：包括低盐饮食、低脂饮食、低优质蛋白饮食方案等。②对症治疗：包括控制血压、血糖水平，纠正肾性贫血、电解质紊乱及酸碱失衡等。
2.2 对照组 在常规治疗基础上采用口服降浊解毒胶囊治疗。降浊解毒胶囊（山西省中医院东山制剂室，批准文号晋AZ20090346，0.5 g/粒）口服，每次4粒，每日3次。治疗4周。
2.3 观察组 在常规治疗基础上采用口服降浊解毒胶囊联合机器法结肠透析治疗。机器法结肠透析分为3步：①将温水（温度控制在37 ℃左右）灌入患者肠道进行肠道清洗；
②将结肠透析液灌入肠道，保留8～10 m in后排出体外，反复数次；
③将中药灌肠液（方药组成：大黄30 g，附片15 g，煅牡蛎100 g，黄连片15 g，红花30 g，蒲公英60 g，侧柏叶60 g，金银花30 g，黄芪60 g，六月雪60 g，苦参60 g）。由山西省中医院煎药房煎制200 m L导入肠道内，保留30 min，隔日1次。治疗4周。
3.1 观察指标 ①实验室指标。分别于治疗前后抽取两组患者晨起静脉血，检查血肌酐（Scr）、血尿素氮（BUN）、血红蛋白（HGB）水平，以简化MDRD公式计算eGFR。②中医症状积分。中医症状（头晕、疲倦乏力、腰膝酸软、畏寒肢冷、纳差、口干、口苦、恶心、呕吐、脘腹胀满不适、夜尿清长、大便不实、大便干结、肢体水肿）按无、轻度、中度、重度4级分别计为0、1、2、3分。
3.2 疗效评定标准 依据《中药新药临床研究指导原则（试行）》制定评定标准[4]。显效：中医症状积分减少≥60%，Scr降低≥20%，GFR增加≥20%；
有效：30%≤中医症状积分减少＜60%，10%≤Scr降低＜20%，10%≤GFR增加＜20%；
稳定：中医症状积分减少＜30%，Scr无增加或降低＜10%，GFR无降低或增加＜10%；
无效：中医症状无改善或加重，Scr增加，GFR降低。符合中医症状积分项，具备Scr项或GFR项中的1项，即可判定。总有效率＝（显效例数＋有效例数＋稳定例数）/总例数×100%。
3.3 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件处理数据。计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验；
计数资料以百分率（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。
3.4 结果
（1）实验室指标比较 治疗前，两组患者Scr、BUN水平及eGFR比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；
治疗后，两组患者Scr、BUN水平均较治疗前明显降低，eGFR较治疗前明显升高，且观察组上述指标改善程度均优于对照组（P＜0.05）。治疗前后，两组患者HGB水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。
表1 两组3～4期慢性肾脏病患者治疗前后实验室指标比较（±s）
表1 两组3～4期慢性肾脏病患者治疗前后实验室指标比较（±s）
注：与本组治疗前比较，△P＜0.05；
与对照组治疗后比较，▲P＜0.05。
血红蛋白（g/L）观察组 47 治疗前 21.50±4.79 103.10±6.78治疗后 24.41±5.47△▲ 104.63±15.61对照组 44 治疗前 21.66±5.10 102.05±5.95治疗后 23.81±7.08△ 103.48±6.87血尿素氮（mmol/L）观察组 47 治疗前 252.54±44.92 15.81±2.89治疗后 226.52±42.36△▲ 13.33±2.82△▲对照组 44 治疗前 260.89±39.73 16.27±2.71治疗后 244.92±46.24△ 15.17±3.28△组别 例数 时间 估算的肾小球滤过率[m L/（m in·1.73 m2）]组别 例数 时间 血肌酐（μmol/L）
（2）中医症状积分比较 治疗前，两组患者中医症状积分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组患者中医症状积分均较治疗前降低，且观察组低于对照组（P＜0.05）。见表2。
表2 两组3～4期慢性肾脏病患者治疗前后中医症状积分比较（分，±s）
表2 两组3～4期慢性肾脏病患者治疗前后中医症状积分比较（分，±s）
注：与本组治疗前比较，△P＜0.05；
与对照组治疗后比较，▲P＜0.05。
组别 例数 治疗前积分 治疗后积分观察组 47 17.51±3.90 11.53±4.66△▲对照组 44 17.09±3.56 13.80±5.09△
（3）临床疗效比较 观察组总有效率为82.98%（39/47），高于对照组的63.64% （28/44），差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。
表3 两组3～4期慢性肾脏病患者临床疗效比较
据流行病学数据调查表明，CKD患病人数每年明显增加，全球患病率高达14.3%[5]。CKD存在患病率高、知晓率低、预后差及医疗费用高等特征，次于急性心肌梗死、脑梗死等心脑血管疾病及2型糖尿病、癌症，也是严重影响人类健康的一种疾病[6]。CKD属中医“慢性肾衰”范畴，辨证可分为正虚及邪实证，正虚证包括脾肾气虚证、脾肾阳虚证、气阴两虚证等，邪实证包括湿浊证、湿热证、水气证、血瘀证、浊毒证等，临床多表现为虚实夹杂。降浊解毒胶囊主要成分为黄芪、当归、桃仁、红花、大黄、丹参、姜半夏、益母草、川芎、草果、砂仁、醋穿山甲、灵芝、厚朴、枸骨叶。其中黄芪补气升阳，为补药之长，具有提高细胞免疫及体液免疫功能、调节血压和血糖、保护心肌细胞和延缓肾功能进展等作用[7]。灵芝可补肾益血、滋补强壮、扶正固本，具有调节自身免疫、降低血糖、降低血脂、抗氧化、保护肾脏结构及功能等作用[8]。大黄具有清热祛毒、泄下导滞、活血化瘀等作用，其成分大黄素具有抑制肾小管上皮细胞发生肥大和增生改变，降低细胞高代谢和肾小球高滤过状态，减轻肾小球发生硬化的作用[9]。川芎、桃仁、红花、丹参、当归等药活血化瘀，其中丹参可改善肾脏微循环，增加肾脏血流量，抑制脂质过氧化物产生，调节肾表达的致纤维化因子和抗纤维化因子的动态平衡[10]。姜半夏、草果、厚朴、砂仁辛温芳香，有燥湿和胃、化浊理气之功。枸骨叶清热养阴，益肾。诸药共奏益气活血、和胃降浊之功，可用于治疗慢性肾功能衰竭、氮质血症及尿毒症早期气虚血瘀、湿毒内阻者。
近年来，研究发现机器法结肠透析对延缓肾病患者肾功能的进展有积极作用[11]。机器法结肠透析治疗CKD患者，分3步治疗。第1步通过肠道清洗有效清除肠道宿便，充分扩大结肠黏膜的可透析面积；
此外，结肠黏膜面积大且血流丰富，可作为半透膜，经过肠道清洗与结肠透析后，中药灌肠液接触面积增大，肠腔内停留的时间延长，更加有效地发挥治疗效果，从肠道排出毒素。中药灌肠方由大黄、附子、煅牡蛎、黄连、红花、蒲公英、侧柏叶、金银花、黄芪、六月雪、苦参组成，有通腑利湿、降逆泄浊、益气活血之功，可促进肠道排毒，抑制蛋白分解，改善氨基酸代谢，进而延缓肾功能进展[12]。
本研究结果表明，3～4期CKD患者在常规治疗基础上，予口服降浊解毒胶囊联合机器法结肠透析临床疗效明显，治疗后观察组BUN、Scr及中医症状积分明显降低，eGFR明显升高，总有效率较高，提示该法治疗CKD有一定优势。时蔡林等[13]研究发现采用口服肾衰宁胶囊联合高位结肠透析治疗2～3期CKD，可改善患者肾功能，与本研究有相似之处。本研究存在观察患者数少、无多中心研究、观察时间短等缺点，且未进行分子机制方面的研究，未来可开展对不同证型患者采用不同的灌肠方治疗的研究，以及建立多中心研究，获得更准确的结果，并进一步加大对降浊解毒胶囊联合机器法结肠透析的基础研究。
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