庄园 晏军 陈艳 薄荣强 安荣仙 丁霞▲
1.北京中医药大学东直门医院消化科，北京 100700；
2.北京中医药大学枣庄医院呼吸科，山东枣庄 277100；
3.北京中医药大学中医学院，北京 100029
习近平总书记强调“要做好中医药守正创新、传承发展工作，建立符合中医药特点的服务体系、服务模式、管理模式、人才培养模式”[1]。传承是中医药发展的根基，人才是中医药文化传承演进的学术主体。在中医药学数千年发展长河中，人才培养的主要模式有自学、家传、师承、院校模式等，新中国成立后师承教育与院校教育被同时纳入政府卫生行政部门管理，成为现代中医药人才主导教育模式。21 世纪以来，越来越多的学者认为现代中医教育未能很好地继承师承教育的精髓[2]，因此如何改革创新师承教育、建立符合中医药特点的人才培养模式逐渐成为热点问题。笔者作为新一代中医传承人，在参与导师名医经验传承课题过程中略受启发，试就师承教育模式的发展创新浅谈几点感想，以期为优化师承教育在现代中医药人才培养中的定位投石问路。
1.1 院校教育模式及其局限性
1.1.1 院校教育模式培养现状 新中国成立以来，中医药高等教育在全国各地蓬勃发展并逐渐壮大成熟，院校教育模式逐渐标准化、规范化、制度化，具有广泛优势。首先，院校教科书由业内专家教授共同探讨修订，将经典著作、名家思想进行深入研究，令初学者从学习伊始就能立足于较高起点。其次，院校教育以分学院、分专业的方式进行学生培养，具有分科细、专业性强等特点，且以一人授多人的方式，可大规模培养中医药人才[3]。院校教育模式从招生、专业设置、教学管理、临床实习等各个方面已形成完整的体系，实现中医药教育的规范化与制度化，具备培养多层次、现代化中医药人才的能力[4]。
1.1.2 院校教育模式存在的问题 虽然院校教育模式优势显著，但历经半个多世纪的实践亦凸显出了局限性：一是相对独立的理论和实践教学。院校教育模式将理论教学和实践教学划分为相互独立的两个阶段，学生在校完成几乎全部基础理论、专业理论课程的学习后才进入系统的临床实践阶段，偏于重理论而相对轻实践，理论教学和实践教学相互独立，易使理论实践脱节，临床教学效果打折。二是人才培养模式略显单一。院校教育发展至今已趋于稳定，规模庞大，但正因为其大体量的规模令人才培养模式不免单一化、思维僵化，缺少学术争鸣，难以因材施教，自新中国成立以来中医理论鲜有突破创新，中医药传统特色优势不显。三是中国传统文化的教育投入相对不足。中医学是一门特殊的医学学科，不仅需要医者具备终身学习的能力与热情，更需要传承者具有完备的传统文化知识，包括但不限于汉语言学、中国古代哲学、历史学等。孙思邈在《备急千金要方·大医习业第一》中提出了对于有志学医之士的基本要求，“凡欲为大医，必须谙《素问》《甲乙》……又须涉猎群书，何者？若不读五经，不知有仁义之道；
不读三史，不知有古今之事；
不读诸子，睹事则不能默而识之；
不读《内经》，则不知有慈悲喜舍之德；
不读《庄》《老》，不能任真体运，则吉凶拘忌，触涂而生”。院校教育模式易使学生忽视国学知识的储备，在学习和实践过程中常知其然而不知其所以然，进入临床后陷入“中不中，西不西”的尴尬境地。
1.2 师承教育模式及其局限性
1.2.1 师承教育模式培养现状 从《黄帝内经》中岐伯与黄帝的问答开始，中医人才的成长便以拜师为主线，师承教育是符合中医药学特点和中医药人才成长规律的。师承教育形式多样，包括业师授受、家学相传、私淑遥承等[5]，主要是指通过师带徒形式进行中医药临床实践和理论学习，并在此过程中传承的临床经验及学术思想，俗称“师带徒”。但自20 世纪初期以来因被质疑缺乏科学性和规范化[6]，师承教育曾经一度被排斥在中医高等教育之外，直至20 世纪90 年代“八老上书”后才重新得到重视。
1.2.2 师承教育模式存在的问题 尽管师承教育优势独特且具有不可替代性，但随着科学技术的进步、人类疾病谱的变更，医学面临着更严峻的挑战，师承教育模式的局限性也日渐显现：一是培养规模较难满足医疗需求。师承教育以跟师临诊、师者口传心授为主要途径，师徒朝夕相处、长时熏修，数年甚至数十年学生才能逐渐成长起来，独当一面。这种培养模式就决定了其有限的带教规模和培养对象数量，经此方式成才的中医后辈难以满足现代社会对医疗资源的需求。二是规范、制度尚不完善。传统师承教育的生源未经过严格流程的筛选，素质或许参差不齐，过程中教材选择、教学内容、教学方式方法缺少行业统一的操作规范和制度标准，人才质量的评价标准较为主观，医技水平相对而言良莠不齐，培养成果孰优孰劣较难认定。三是学术观点相对“门派化”。师承教育的传授内容多受限于师者一家一派的经验，易导致知识结构的单一性、学术交流的局限性，不利于学术思想的交流碰撞及学术水平的提高，在教学过程中略显保守，甚至难免产生门户之见。
院校教育侧重于基础理论的集中学习，师承教育则长于基础理论的领悟与运用，是培养临证思辨能力与形象思维习惯的捷径，是对院校教育的必要补充与深化和细化。因此重视中医教育的特殊性，遵循其特有的医学教育规律和人才成长规律，是中医人才培养的关键[7]。
2.1 重视中医学的特殊性
如果把中医药学比作打开中华文明宝库的钥匙，那么优秀医家则为执钥之人，名医的学术思想和为人风范是中医药薪火相传的源泉。在研究和调查中发现[8]，多数中医名家在成才过程中，都有师承名医的经历，得到过名师的点化。跟名师能够大大缩短中医成才周期，是传承中医药学这一“应用科学”的有效方式。
不仅如此，中医药学更是人文学科和应用学科有机融合的历史产物，承载着中华传统文化及东方思维模式。东方文化着眼整体思维，注重辨证思维，擅长关联思维，习惯类比思维，突出直觉思维，中医辨证施治理论可谓中华文化思维方式的代表性产物[9]。相较于现代科学形式逻辑的符号推演，非线性的直觉思维有时具有更强的计算能力，中华文化蕴含的整体论思维方式已经被重新发现并得到重视，成为系统科学的有力哲学基础。当代中医学子需要坚持中华文化自信，尽量规避仅以数理自然科学为唯一标准的相对狭隘科学观，正确认识到中华文化思想内核的科学性和先进性。通过中华传统文化积累及东方思维模式的培养，可在一定程度上把握中医精髓，提高中医学子的文化自信和归属感。
2.2 师承教育是中医传承的有力方式但仍需改革
师承教育是培养中医药临床型人才的重要形式，也是继承名老中医学术经验、解决后继无人传承问题的有效方式。中医的传承包括理论学说、临床实践、现代科研等多个维度[10]，其中临床实践的关键就是让学生“早临床，多临床，反复临床”，跟随老师临证是对老师思维方式、诊疗风格的模仿，是对自身头脑中既有知识进行调动、理解并运用的实战演练，是“思辨能力”的锻炼和学术思想的“火花”碰撞[11]。在此过程中老师通过手把手教会学生临床各种技能，包括其在面对患者时的各种中医思维方式和处理手段，培养学生的临床能力[12]。此种教育方式相对于院校教育方法更加灵活，手段更加丰富，且能因材施教，因病施教。不仅如此，师承教育的主体导师一般是熟知经典、具备高尚医德和较高医疗水平之人，对于中医传统文化和中医经典理论知识的重视不言而喻，学生在日常的相处中必定耳濡目染，上行则下效，以完备的中华传统文化底蕴奠定中医理论基石。
基于以上，师承教育符合中医药学特点和中医药人才成长规律，在中医药学人才培养中的作用无可比拟[13-14]，因此探索如何将师承教育的独特优势与现代院校教育模式有机融合是关注重点[15-16]。现代院校教育模式已然发展成熟，如何最大化发挥优势的重任落在了师承教育模式上，它的改革创新不仅是培养多层次人才的需要，更是中医药学长足稳固发展的迫切需求[17]。
2021 年国务院办公厅印发的《关于加快中医药特色发展的若干政策措施》[18]中提出要坚持发展中医药师承教育：增加多层次的师承教育项目，扩大师带徒范围和数量，将师承教育贯穿临床实践教学全过程。故而针对中医药高校近些年来多种形式的教育教学改革加以汇总分析，结合阐述课题多维度创新举措以积极探索多元思路人才培养模式，并基于“互联网+”概念带来的灵感，提出“师承+”以概括近年来依托新理念、新技术开展的师承教学模式创新探索[19-20]：“师承+”即“师承+传统教育模式”，是指院校授课、跟师学习和互联网传承等多种手段相结合的中医师承教育新模式。
3.1 多元化跟师教学模式改革
目前已有多所中医药高校进行了创新性探索，例如北京中医药大学通过组织名老中医工作室的各种教学活动，将师承教育融入本科人才培养计划，实现了由传承到传播的跨越[21]；
长春中医药大学根据“新医科”对医学人才培养的要求，设计了多口径“新师承”人才培养路径，以培养适应新时期社会卫生事业发展要求的综合性创新人才[22]；
山东中医药大学在全媒体背景下，创建“一对多、多对一、多对多”多种形式、线上线下相结合的“新师承”教学模式[19]；
浙江中医药大学进行了“三位一体”互联网+师承教育新模式的探索，以突破时空局限等因素带来的师承教育推广阻碍，已取得了初步成效[23]。尤其2020 年以来，各类教学活动深受新型冠状病毒感染疫情所扰，诸如此类多元化教学模式的创新更显得尤为必要[24]。
3.2 互联网线上跟师侍诊途径创新
在开展各种改革探索的同时，要时刻牢记“读经典-跟名师-做临床”[25]的基本路径，理性看待传承精华与守正创新[26]。勤“读经典”和早“做临床”的主体在于学生个人，故而“跟名师”之难往往成为了限制师承教育发展规模的关键因素。难点有二：其一为名师资源的稀缺，许多名老中医药专家学术见解成形往往在古稀之后；
其二则为跟师侍诊之机会难得，拜师名门之艰、标准之严苛人所共知。基于此，依托国家重点研发计划“基于‘道术结合’思路与多元融合方法的名老中医经验传承创新研究”课题的名医资源，由北京中医药大学和中国科学院计算技术研究所联合搭建的FangNet 平台（http：//mingyi.bucm.edu.cn/）开发了名医宣传和模拟开方版块，用户可实现线上跟师侍诊课题涵盖的一百余位处于“金字塔尖”的当代名老中医药专家，通过在互联网平台学习名医的学术经验和临证医案，并据其医案辨证自拟方药，生成与名师处方对比得到的测评报告，获知与名师辨证思路的差异。通过此种灵活的线上跟师新途径，在模拟跟诊过程中向名师学习其治疗重大难治病特异病种的学术思想。
3.3 全人要素的“道术结合”传承观念创新
在北京中医药大学前党委书记谷晓红看来，老师对学生的影响，不仅在于知识经验的传承，还在于医德、文化和思维，“道术结合”是名老中医传承的精髓[27]。其中“道”的含义最为丰富，此“道”不仅指医道，还包括为人之道、为师之道和为学之道，其偏向于内在，具体体现在文化精神、思想品德、价值观念等；
“术”指中医医疗技术，偏向于外在，具体体现在学术经验、用药特色、诊疗技术等。简单来说，建立中医“道术”传承观，即协调隐性人文内涵与显性医疗知识的关系。在既往的师承教育模式中，往往更加重视学术经验和诊疗技术等“医术”的传承，忽略了为人之道、为师之道和为学之道等“医道”，这不仅是对全人传承的遗漏，更忽略了中医学的古代哲学基础[28]。“医道”和“医术”的传承均需要建立在三观前提之下，正确的三观就好比源头活水，包括豁达的人生观、通透的世界观和崇高的价值观，同时具备大仁大爱的思想品德以及鞠躬尽瘁、白首勤学的文化精神等。唯有秉持“见彼苦恼，若己有之”，发慈悲恻隐之心，“博极医源，精勤不倦”，才有希望精通“至精至微之事”，实现“大医精诚”。期盼师承教育的全人要素有机融入院校教育，道术全人传承模式早日发展成熟，以实现“传承精华，守正创新”的名老中医活态传承[29]。
师承教育是中医经典教育模式，也是加快中医药特色发展的关键方式。随着科技进步与人类疾病谱变化，加之中医百年来的命运浮沉，传统师承教育模式已不能满足现代社会对中医药人才资源的需求，因此必须针对师承教育进行顺应时代的改革创新。同时广大中医学子应注意提高中华传统文化底蕴，建立文化自信与归属感，从而更好地“承”接这一中华文明，实现中医药的现代化传承与兴旺发展。
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