李泽均， 李耀松， 梁开远， 何晓华， 张宗群， 李水忠
贵港市人民医院 麻醉科，广西 贵港 537100
乳腺癌改良根治术治疗乳腺癌涉及神经广泛，易造成术后剧烈疼痛，其中约50%会逐渐演变为慢性疼痛，对患者生存质量造成不利影响[1]。基于此，临床通常在全身麻醉的基础上通过区域神经阻滞技术来预防及治疗术后疼痛[2]。胸椎旁神经阻滞(thoracic paravertebral block，TPVB)对疼痛有明显抑制作用，但不易掌握，可能引起胸膜损伤等并发症[3-4]。胸壁神经阻滞(transversus thoracicmuscle plane-pectoral nerves，TTP-PECS)将局部麻醉药物注入胸壁肌肉间隙来阻滞胸部神经，发挥镇痛作用，在乳腺癌改良根治术中得到初步应用[5-6]。目前，临床有关TPVB与TTP-PECS在乳腺癌改良根治术中的镇痛效果与安全性的对比研究仍较少。本研究旨在比较超声引导下TTP-PECS与TPVB用于乳腺癌改良根治术患者的镇痛效果及安全性。现报道如下。
1.1 一般资料 选取广西贵港市人民医院自2020年5月至2022年5月收治的86例行择期乳腺癌改良根治术患者为研究对象。纳入标准：原发性乳腺癌患者，且临床分期为Ⅰ～Ⅱ期；
拟行乳腺癌改良根治术；
美国麻醉师协会(American society of anesthesiologists，ASA)分级为Ⅰ、Ⅱ级；
肝、肾、肺等器官功能正常；
无外周神经阻滞相关禁忌证。排除标准：伴穿刺部位感染、周围神经病变者；
伴免疫、血液系统疾病者；
对所用药物过敏者；
伴恶性肿瘤或精神疾患、认知障碍者。采用随机数字表法将患者分为TPVB组与TTP-PECS组，每组各43例。TPVB组：平均年龄(46.61±4.29)岁；
平均体质量指数(23.01±2.17)kg/m2；
ASA分级：Ⅰ级26例，Ⅱ级17例。TTP-PECS组：平均年龄(47.49±4.73)岁；
平均体质量指数(22.84±2.02)kg/m2；
ASA分级：Ⅰ级29例，Ⅱ级14例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准。所有患者均签署知情同意书。
1.2 研究方法 所有患者术前均禁食、禁饮8 h。入室后，开放非手术侧上肢外周静脉，滴注复方氯化钠8 ml/(kg·h)。同侧桡动脉置管监测有创动脉压、心电图、血氧饱和度、呼气末二氧化碳(partial pressure of end-tidal carbon dioxide，PETCO2)、双频指数(bispectral index，BIS)。两组患者均给予咪达唑仑0.02 mg/kg。由同一麻醉医师于超声引导下进行神经阻滞，使用相同便携式超声仪，探头频率4～18 MHz。TPVB组：取侧卧位，超声引导下缓慢进针突破肋横突韧带，于T3、T5节段分别注入0.5%罗哌卡因15 ml。TTP-PECS组：取仰卧位，外患侧上臂展。胸神经阻滞Ⅰ：定位胸壁分支，注入0.5%罗哌卡因7.5 ml。胸神经阻滞Ⅱ：探头定位第3肋及上方胸大小肌、前锯肌，注入0.5%罗哌卡因15 ml。双侧胸横肌平面阻滞：将探头置于T3～T4间隙，注入0.5%罗哌卡因7.5 ml。麻醉诱导：静推芬太尼2 μg/kg、丙泊酚3 mg/kg、阿曲库铵0.2 mg/kg，2 min后置入喉罩。麻醉维持：持续吸入七氟醚，间断推注芬太尼与阿曲库铵，维持BIS在40～60。
1.3 观察指标 比较两组患者的阻滞范围，检测节段包括T2～T7。采用针刺法检测感觉阻滞平面：正常为2分，痛觉减退为1分，消失为0分。评分≤1分为阻滞成功[7]。记录两组患者的术中舒芬太尼、麻黄碱、阿托品、去氧肾上腺素用量、镇痛泵按压次数及术后补救镇痛比例。采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)评估患者疼痛程度，分别于术后2 h、术后6 h、术后24 h时分别评估患者静息状态与运动状态下的疼痛程度[8]。分别于麻醉诱导前、术毕、术后6 h，检测两组患者血清皮质醇(cortisol，Cor)、促肾上腺皮质激素(adreno-cortico-tropic-hormone，ACTH)水平。记录两组患者不良反应发生情况[9-10]。
2.1 两组患者阻滞范围比较 两组患者均阻滞成功，TPVB组患者阻滞平面主要在T3～T7节段，TTP-PECS组患者阻滞平面主要在T2～T6节段。TTP-PECS组患者T2阻滞比例高于TPVB组，T6、T7阻滞比例均低于TPVB组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。
表1 两组患者阻滞范围比较/例(百分率/%)
2.2 两组患者围术期药物用量及镇痛情况比较 TTP-PECS组患者术中麻黄碱、阿托品、去氧肾上腺素用量及镇痛泵按压次数均低于TPVB组，差异均有统计学意义(P<0.05)。两组患者术中舒芬太尼用量与术后补救镇痛比例比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。
2.3 两组患者镇痛效果比较 TTP-PECS组患者术后12、24 h静息状态、运动状态下VAS评分均低于TPVB组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。
2.4 两组患者氧化应激指标比较 两组患者术毕、术后6 h的血清Cor、ACTH均高于麻醉诱导前，差异均有统计学意义(P<0.05)。TTP-PECS组患者术毕、术后6 h的血清Cor、ACTH水平均低于TPVB组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。
2.5 两组患者不良反应发生情况比较 两组患者均未出现局部麻醉药物中毒情况。TPVB组：恶心呕吐3例，低血压4例，皮肤瘙痒1例，心动过缓4例，尿潴留1例。TTP-PECS组：恶心呕吐3例，低血压1例，皮肤瘙痒1例，心动过缓1例，尿潴留1例。TTP-PECS组患者不良反应发生率为13.95%(6/43)，低于TPVB组的30.23%(13/43)，差异有统计学意义(P<0.05)。
乳腺癌改良根治术的切口较大，术中涉及较多组织牵拉，加之受到术后血肿及积液对神经形成压迫与刺激、手术损伤皮神经等方面因素的影响，导致术后疼痛更为剧烈[11-13]。有研究发现，围术期疼痛如果无法得到有效控制，易造成中枢敏化，诱发痛觉过敏及慢性疼痛[14-16]。目前认为，疼痛的病因虽是多方面的，但手术造成的急性疼痛为重要因素之一[17-19]。因此，加强围术期疼痛管理、减轻乳腺癌改良根治术患者术后疼痛成为当前研究重点[20]。
本研究结果显示，两组患者均阻滞成功，TPVB组患者阻滞平面主要在T3～T7节段，TTP-PECS组患者阻滞平面主要在T2～T6节段。TTP-PECS组患者T2阻滞比例高于TPVB组，T6、T7阻滞比例低于TPVB组，差异均有统计学意义(P<0.05)。这提示，TPVB与TTP-PECS的阻滞范围相当，但阻滞平面有所差异。TTP-PECS组患者术中麻黄碱、阿托品、去氧肾上腺素用量及镇痛泵按压次数均低于TPVB组，差异均有统计学意义(P<0.05)。这提示，TTP-PECS有利于减少麻药用量。TTP-PECS组患者术后12、24 h静息状态、运动状态下VAS评分均低于TPVB组，差异均有统计学意义(P<0.05)。这提示，TTP-PECS的镇痛效果优于TPVB。本研究结果还显示，TTP-PECS组患者术毕、术后6 h的血清Cor、ACTH水平均低于TPVB组，差异均有统计学意义(P<0.05)。这提示，TTP-PECS引起的应激水平相对较轻。此外，TTP-PECS组患者不良反应发生率低于TPVB组，差异有统计学意义(P<0.05)。这提示，TTP-PECS的临床安全性较TPVB更高。
综上所述，与TPVB相比，TTP-PECS镇痛效果更佳，对氧化应激的抑制作用更明显，且安全性较高，简单易操作。
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