蒋林亨， 郑嘉乾，2， 周楠楠， 易春智， 何敏聪， 蓝鋆， 李若愚， 方斌
（1.广州中医药大学第一临床医学院，广东广州 510405；
2.华南理工大学，广东广州 510006；
3.广州中医药大学第一附属医院骨肿瘤科，广东广州 510405；
4.广东省中医骨伤研究院，广东广州 510120；
5.广州中医药大学第三附属医院，广东广州 510378）
骨与软组织肿瘤是指发生于骨骼及其附属软组织的肿瘤。现代临床和基础研究表明，中医辨证治疗肿瘤已运用于肿瘤手术前后、放疗、化疗等各个阶段，具有增效、减毒、增强免疫力之效[1-2]，而针刺、灸法则能有效缓解肿瘤放化疗后的呕吐、白细胞低下等各种并发症[3-4]，中医疗法弥补了现代医学治疗肿瘤的不足。
中医古籍虽无“骨与软组织肿瘤”病名的明确记载，但根据其临床表现可将其归属中医“骨瘤”“肉瘤”等范畴。中医古籍文献有关骨与软组织肿瘤诊治的文献记载最早可追溯至西汉年间所著的《五十二病方》。至东汉时期，《华佗神方》中首次提及“骨瘤”“石瘤”“肉瘤”“石疽”；
南北朝时期，《小品方》提到“石痈”的概念；
发展至唐宋时期，古代医家开始对肿瘤相关疾病进行总结分类，由唐代《备急千金要方》中提及的“六瘤”，逐渐发展至宋代《严氏济生方》中的“五瘿六瘤”之说；
明清时期，涌现大量骨伤科专著，如《外科活人定本》《外科枢要》《医宗金鉴·外科心法要诀》，这些著作对骨与软组织肿瘤的认识大致达到统一，在病因病机的论述及治法方药方面也更加完善，诊治体系逐渐成熟。回顾有关骨与软组织肿瘤的中医古籍记载，内容较多但零散杂乱，始终未形成系统而完整的著作，难以纳入到当代中医诊治体系中。鉴于此，本课题组通过检索博览医书中医古籍文献数据库、中国知网古籍数据库与大型电子丛书《中华医典》[5]，整理中医古籍中有关骨与软组织肿瘤的病症、病机、治法、方药等内容，以期为现代中西医结合诊治骨与软组织肿瘤提供参考。
1.1 古籍文献资料的来源及检索与筛选 采用计算机检索方式检索博览医书中医古籍文献数据库（广州中医药大学购）、中国知网古籍数据库（广州中医药大学购）以及“九五”期间国家重点电子出版规划项目的大型电子丛书《中华医典》[5]。
通过对现代专家所编写的中医骨与软组织肿瘤相关著作进行调研，将其中最主要的著作，包括《中医肿瘤学》[6]、《中医伤科学》[7]、《中医骨伤科学》[8]、《中医骨病学》[9]纳入讨论范围；
同时参考姜洋[2]、刘征宇[10]对骨肿瘤中医相关研究的文献，并汇总广州中医药大学第一附属医院骨肿瘤科、广东省中医骨伤研究院临床医师的意见及建议，最后确定以“石瘤”“骨瘤”“肉瘤”“石痈”“石疽”为检索词。
1.2 古籍文献资料的筛选 纳入以下古籍：凡涉及检索词的综合性著作、临证各科、方书、本草、伤寒、金匮、诊法、医案、医话、医论均予以讨论，若50%的专家认为古籍内容涉及骨与软组织肿瘤，具备参考意义，则予以纳入[11]。
条文纳入标准参考《中华骨科学·骨肿瘤卷》[12]：古文献著录条目中描述的疾病表现涉及肿块（a）、肿胀或疼痛（b）、活动障碍（c）。条文内容在满足a的基础上，同时满足b、c的任意一条，即可纳入。排除以下条文：条文内容明显与骨与软组织肿瘤无关；
重复论述或重复引用前人的条文；
无症状描述的古文献条目。
所有古籍文献均由两名具备中医古籍阅读能力的中医师独立阅读并判断分析。若遇分歧，则由高年资医师参与讨论并作最后决定。
1.3 数据的采集整理与分析 参考现代骨与软组织肿瘤诊疗体系，结合专科医师的意见及建议，建立文献信息采集表。采集信息包括“古籍信息”“症状描述”“病机”“治法”“方药”“预后转归”。根据检索结果进行古籍内容信息采集。按照检索词“石瘤”“骨瘤”“肉瘤”“石痈”“石疽”，分别建立数据采集表，然后汇总建立骨与软组织肿瘤古籍分析数据库。使用SPSS 22.0 对数据进行描述性分析。
2.1 古籍文献数据筛选结果 共检索包括《备急千金要方》《外科启玄》《徐评外科正宗》《万病回春》《古今医鉴》《证治合参》《永类钤方》《外台秘要》《严氏济生方》《外科大成》《外科活人定本》《类证治裁》《外科证治全书》《三因极一病证方论》《外科备要》等在内的648 部古籍著作，依据纳入标准，最终确定82 部古籍具备参考意义。采用检索词“石瘤”“骨瘤”“肉瘤”“石痈”“石疽”从上述古籍中进行检索，分别得到古文条目31、68、92、92、127 条，共计 410 条。仔细研读并排除内容不相关或无症状描述的古文献条目及重复论述条目，最终纳入分析的有关骨与软组织肿瘤的古籍论述137条；
其中，有关“骨瘤”的条文28 条（20.4%），“肉瘤”25 条（18.2%），“石瘤”13 条（9.5%），“石疽”45 条（32.8%），“石痈”26 条（19%）。文献资料的检索与筛选流程见图1。纳入的古籍成书年代集中分布于明清时代，结果见图2。
图1 有关骨与软组织肿瘤古籍文献资料的检索与筛选流程Figure 1 Flow chart for the retrieval and screening of ancient medical records for bone and soft tissue tumor
图2 有关骨与软组织肿瘤古籍的成书朝代分布情况Figure 2 Distribution of the dynasty of written time for the ancient medical books about bone and soft tissue tumor
2.2 古籍文献数据中的骨与软组织肿瘤相关信息分析
2.2.1 症状描述 137 条有关骨与软组织肿瘤的古籍论述条文中，明确记载肿块疼痛的19 条（13.9%），肿块未感疼痛31 条（22.6%），肿块进行性生长39条（28.5%）。涉及关于肿块生长部位的描述共有35 条（25.5%）：有关头面部肿块的描述有8 条（22.9%），颈部肿块8条（22.9%），躯干部肿块10 条（28.6%），四肢部位肿块9 条（25.7%）。另外，涉及脉象记载的条文有6条（4.4%），脉象类别包括细脉、弦脉、滑脉、濡细脉等。
2.2.2 病机类型分布 有关骨与软组织肿瘤古籍文献资料中涉及病因病机的条文共有83 条（60.6%）。病机类型主要有6 类，包括气血凝滞、肾气亏损（合并劳伤肾水、肾火郁遏、母体肾虚等）、脾气虚弱、寒邪内客（合并寒邪内客肌肉、寒邪内客经脉、寒伏骨髓等）、痰气（火）交阻（合并火盛生痰、痰火上乘而厥阴与少阴不和、气与痰滞等）、热（火）毒积聚（合并少阳、阳明二经之积热、湿火化毒等）。各病机类型涉及的条文数见表1。文献资料数据显示骨与软组织肿瘤的病机特点为虚实夹杂，或各种病机交错复合出现，病位主要涉及肝、肾、脾三脏。
表1 古籍文献资料中有关骨与软组织肿瘤的病机分布情况Table 1 Distribution of the types of pathogenesis in the ancient medical records for bone and soft tissue tumor
2.2.3 治疗方法 137 条有关骨与软组织肿瘤的古籍论述条文中，共计119 条（86.9%）记载了该病的治疗方法，主要包括内服汤剂69条（50.4%），灸法16条（11.7%），敷药63条（50.0%），部分条文涉及汤药、灸法、敷药等多种治疗方式。其中出现频次较高的方剂有破结散、调元肾气丸、陷肿散、阳和汤、归脾汤（见表2）。出现频率较高的外用膏药有商陆膏16 次（13.4%），南星膏10 次（8.4%），炼石散 4 次（3.4%），楮实子散 3 次（2.5%）。此外，还涉及灸法、紧瘤法、赘瘿焦法等治疗方法。
表2 古籍文献资料中有关治疗骨与软组织肿瘤方剂的分布情况Table 2 Distribution of the prescription for bone and soft tissue tumor in the ancient medical records for
2.2.4 预后转归及禁忌症 根据检索得到的有关骨与软组织肿瘤的古籍文献所述，该类疾病预后大多不良。如清代朱费元编著的《临证一得方》云：“能愈之者盖亦罕矣”；
清朝马培之著的《马培之医案》曰：“已入沉疴，势难挽救。”
137 条有关骨与软组织肿瘤的古籍论述条文中，关于骨与软组织肿瘤禁忌症描述的有16 条（11.7%），均强调骨与软组织肿瘤禁用针刀治疗。
3.1 古籍论述中有关骨与软组织肿瘤的病因病机，治法方药及预后探讨
3.1.1 病因病机 依据骨与软组织肿瘤相关古籍文献的记载，骨与软组织肿瘤病机以虚实夹杂为主，且其虚主要在肾与脾。明代龚居中撰写的《外科活人定本》云：“肾主骨，恣欲伤肾，肾火郁遏，骨无荣养而为肿，曰骨瘤。”清代徐大椿评论并批注的《徐评外科正宗》云：“脾主肌肉，郁结伤脾，肌肉消薄，土气不行，逆于肉里而为肿曰肉瘤。”现代中医学者认为，脾虚所致免疫力低下以及肾虚引起的血液高凝状态是肿瘤发生发展的重要内在因素[13-14]。骨与软组织肿瘤的实证主要在于肝气郁结、寒邪内客、热（火）毒积聚以及痰浊瘀血的形成。《外科活人定本》云：“此症非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血浊气痰滞而成。”气滞、热（火）毒、痰瘀互为因果，共同形成肿瘤微环境，为肿瘤的侵袭、转移提供内在条件[15-17]。此外，对于脾、肾，医者不仅需要注意其虚的一面，也要兼顾“肾火郁遏”“土气不行”中“郁”的实质。
3.1.2 治疗方法 古籍文献中记载的骨与软组织肿瘤的中药方剂治疗，体现了辨病与辨证的结合。所使用的陷肿散、消瘤丹、炼石散、昆布丸等即是辨病论治的体现。也有针对肾虚、脾虚、痰气（火）交阻、气血痰湿瘀滞、寒邪内客等病机的治疗，分别采用补肾养血、扶土理中、清肝化坚、行痰散瘀软坚、养肝滋肾之法，佐以温补等治疗方法，此即为辨证论治的体现。辨证治疗所使用的调元肾气丸、归脾汤、阳和汤出现频次较高。如清代祁坤撰写的《外科大成》云：“骨瘤属肾，色黑皮紧，高堆如石，贴骨不移，治宜补肾行瘀，破坚利窍，如调元肾气丸。”清代吴杖仙编纂的《吴氏医方汇编》云：“自肌肉肿起，按之实软，名曰肉瘤，用归脾、益气二汤。”清代程凤章编写的《外科秘传》云：“大腿患一毒不作疼痛，百余日后渐发大，形几如斗，按之如石……外以活商陆捣烂涂，内服阳和汤。”现代中医临床证明，阳和汤重用熟地黄、鹿角胶可阴中求阳、温通经络，对于软组织肉瘤本虚标实证具有良好疗效[18]；
归脾汤对肿瘤化疗患者具有延长中位生存期，提高生活质量的作用[19]；
调元肾气丸具有补肾气养血、行瘀散肿、破坚利窍的功效，可有助于改善恶性肿瘤患者血液的高黏度、高凝血状态[20]。
外用药出现频次较高的中药为天南星、商陆、楮实子、莨菪子，这些中药所含的化学成分如生物碱、凝集素、多糖、黄酮以及三萜皂苷等，目前已被证实具有抗肿瘤作用[21-24]。此外，研究表明，灸法能通过参与固有免疫、影响适应性免疫、调节细胞因子、影响肿瘤相关基因表达等多种途径达到抗肿瘤效果[25]。
3.1.3 预后及禁忌症 清代柏鹤亭等汇集的《神仙济世良方》认为，“粉瘤”“肉瘤”“筋瘤”“物瘤”，“不可治亦不必治”，而“筋瘤”则“终身十载不过如桃。”《临证一得方》云：“穿溃在即，必流血水，能愈之者盖亦罕矣。”可见，古人已有关于良恶性软组织肿瘤预后的记载。无论现代中西医研究还是古籍文献，均一致认为恶性骨肿瘤预后差，致死率及致残率高[26]。关于肿瘤医治效果的评估，传统的办法是参考治愈率、生存率、生存时间等指标来衡量。但治疗患者不能只注重患者机体病理上的改善，应同时兼顾患者心理上的调整[27]。如《临证一得方》云：“全在抛却世务事，宜耐心调养，庶可延年。”国医大师朱良春则认为，肿瘤患者具备良好的心理状态不仅可以提高患者的生活质量，对于肿瘤的治疗也能产生积极意义[28]。
关于骨与软组织肿瘤的禁忌症，纳入的古籍文献条文多次论述“不可决破”，“不可妄用针刀”。如明代龚信辑录的《古今医鉴》曰：“瘿瘤二者，虽无痒痛，最不可决破，恐脓血崩溃，渗漏无已，必致杀人。”上述条文体现了古代医者因受限于当时的医疗卫生条件对骨与软组织肿瘤的认识不足，在诊治时较谨慎，并在长期的医疗实践中，将“针刀决破”与骨与软组织肿瘤的进展、出血、感染等不良预后相联系。
3.2 有关古籍文献检索的探讨
3.2.1 检索词的确定 中医古籍中的病名较为笼统，与骨与软组织肿瘤的可能相关病名较多，包括“骨瘤”“石瘤”“骨疽”“石痈”“石疽”“石榴疽”“胫阴疽”“脂瘤”“肉瘤”“筋瘤”“血瘤”“肉疽”“气瘤”“缓疽（肉色疽）”等。但随着对古籍研究的不断深入和现代医学的发展，医学界对某些病名有了更清晰的认识和判断。本课题组通过现代医学对于该类疾病的认识，结合古籍中上述病名的论述进行分析，排除了部分相关病名，如“骨疽”多指骨关节感染化脓疾病，类似骨髓炎、骨结核和化脓性关节炎；
“筋瘤”亦指静脉曲张、腱鞘囊肿；
“气瘤”与现代医学中的单纯性甲状腺肿相似；
“脂瘤”相当于皮脂腺囊肿等。最终确定以“石瘤”“骨瘤”“肉瘤”“石痈”“石疽”为检索词。
3.2.2 文献检索的偏倚 文献纳入的关键在于通过检索词定位古籍，而本研究中检索词内容并未涵盖古文献中全部骨与软组织肿瘤的记载，故存在资料选择性风险。本研究通过辨病的方式确定目的条文，这主要依赖于文献研读者的主观判断。虽然本课题组包括高年资的中医骨伤医师，具备丰富的临床经验和一定的中医古文献阅读能力，但由于笔者团队中未有医学古籍领域专家的参与，在对条文的内容解读上可能存在一定的偏差，使文献纳入产生一定的偏倚。由于以上原因，本研究结果存在一定的偏倚，结论有待今后进一步验证。
骨与软组织肿瘤相关古籍文献中蕴含着古代医者丰富的学术理论及临床实践经验。以五脏为中心的诊疗思路以及特色外敷药的应用至今对肿瘤的诊治仍具有指导意义。现代中医的发展不仅要继承古代中医的精髓，更要在此基础上推陈出新，将传统中医的理论与诊疗经验与现代多学科知识融合，以促进现代中医的发展。
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