王怀云，温晓东，郭金魁，陈祥，李远东，徐建平，洪志群，沈锋，谢志敏，黄俊杰
(1.联勤保障部队第九〇〇医院仓山院区骨科，福建 莆田 351100；
2.联勤保障部队第九〇〇医院莆田医疗区骨科，福建 莆田 351100)
Hahn-Steinthal骨折系肱骨小头在其冠状面上带有部分滑车骨块的剪切骨折，常因上肢处于伸直、屈曲位跌倒时间接暴力损伤引起，多发于青年，可伴有肱骨远端外髁、尺骨鹰嘴、桡骨小头骨折和肘关节侧副韧带损伤。因骨折深在、隐匿，容易漏诊而导致不良预后。2012年1月2021年5月联勤保障部队第九〇〇医院仓山院区骨科对11例Hahn-Steinthal骨折患者采用肱骨髁后外侧解剖锁定板结合Herbert螺钉内固定治疗，术后通过积极功能锻炼，疗效满意，现报告如下。
1.1 一般资料 本研究共纳入患者11例，其中男8例，女3例，年龄17～56岁，平均(32.6±14.2)岁；
左侧4例，右侧7例；
患者均为闭合性骨折。伤后行X线片及CT检查以明确骨折的部位、大小和骨折块移位方向。骨折按AO分型均属13-B3.1型。合并伤：桡骨小头骨折2例，肱骨外髁骨折2例，尺骨鹰嘴骨折1例，外侧副韧带损伤2例。受伤至手术时间为1～6 d。
1.2 手术方法 采用臂丛神经阻滞麻醉。仰卧位，患肢扎气囊止血带并置于侧方平板。沿肱骨外髁和桡骨头外侧中线做肘关节外侧长约60 mm切口，在肱骨外髁上嵴向下切开指总伸肌和外侧肌间隔筋膜，将前臂伸肌肌群锐性分离并翻向内侧，沿骨面把前方软组织和关节囊剥离拉向内侧，尽可能保留外侧尺骨副韧带附着点，肘关节屈曲约45°并轻度内翻，前方置入小骨撬即可显露肱骨整个肱骨小头、内侧滑车骨折块及部分肱骨内侧髁，注意保持前臂旋前且避免桡骨颈前上方放置拉勾损伤桡神经。Hahn-Steinthal骨折线通常为自后外向前内斜行，滑车的后内侧半通常是完整的且与外侧肱骨小头骨块相连，因此在直视下复位肱骨外髁及滑车骨块后，用手指探查桡骨头窝和冠状突窝检查复位情况。直接由前外向后内打入Herbert螺钉导针，先将滑车骨块固定于肱骨内侧髁骨质，注意导针打入角度，防止其打入尺神经沟内损伤尺神经，同时由后向前方肱骨小头骨块中心打入1枚1.5 mm克氏针临时固定肱骨小头骨块，注意克氏针不要突破软骨面减少损伤。C型臂透视确定骨块复位满意、关节面平整后，先选用长度合适的Herbert螺钉埋于软骨下固定内侧滑车骨块，然后在肱骨外髁后侧用一块3孔解剖锁定钛板，按解剖位置放置后，用3.5 mm螺钉把钛板固定至肱骨下段后外侧，3枚2.4 mm锁定螺钉由后向前固定肱骨小头骨折块于软骨面下。C臂机透视确认骨块复位情况及内固定螺钉位置满意后拆除克氏针，并将伸肌肌群重新附着于肱骨外上髁，如有桡骨小头、尺骨鹰嘴骨折则予以相应内固定处理，通过内外翻应力试验观察肘关节内外侧韧带有无损伤松弛，必要时应予以修复重建，冲洗切口，置管引流、缝合。
1.3 术后处理 如无合并韧带损伤，术后即可早期行肘关节功能锻炼，如有韧带修复，则用石膏后托制动于屈肘90°，前臂中立位3周，固定间歇应给予肘关节被动伸屈功能锻炼。为预防异位骨化可予以口服吲哚美辛25 mg，每天3次，2～4周。术后每4周X线片复查并根据影像及临床检查结果指导患者进行功能练习，确保骨折达到临床愈合后方可负重练习。
11例患者均获随访，术后1、2、3、6、9、12、24个月随访复查。通过X线片检查及临床查体，患者骨折达到临床愈合，愈合时间为8～16周，平均愈合时间(12.3±3.6)周。术后6个月患肘关节屈伸活动度、旋转活动度与健侧比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。
表1 患者肘关节屈伸功能评定
患者均无明显的肘关节疼痛及不稳，无感染、肱骨小头缺血性骨坏死及明显创伤性骨关节炎等并发症。末次随访时肘关节活动情况：伸直0°～20°，屈曲110°～140°。术后6个月患肢肘关节功能结合患者主观感受、查体及X线检查，根据Broberg-Morrey评分[1]标准评价，优8例，良3例。
典型病例为一17岁男性患者，因“打球摔伤后右肘部肿痛、畸形、活动受限1 d”入院。入院查体：右肘关节明显肿胀，屈伸活动明显受限，右肱骨外髁明显压痛，局部有明显骨擦感，右前臂及右手感觉、活动正常。入院后予以完善各项检查后诊断为右侧Hahn-Steinthal骨折，予以消肿、对症处理后，行解剖锁定板结合 Herbert螺钉治疗，手术顺利，术后效果满意。手术前后影像学资料见图1～2。
图1 术前CT三维重建示右肱骨小头前半带滑车骨块在肘关节内冠状面骨折，骨折块明显移位，关节面明显错位不平整 图2 术后1个月X线片示肱骨小头及滑车关节内骨折块解剖复位，关节面平整，内固定在位
3.1 Hahn-Steinthal骨折的诊断及治疗难点 Hahn-Steinthal骨折按AO分型属13-B3.1型，是指肱骨小头前半带有滑车骨块的关节内冠状面骨折，该骨折仅影响关节面，仍可以保持肘关节稳定性，故不会造成肱尺关节不稳。通常分为三种亚型：(1)完整型，肱骨小头在上方而滑车处在下方，肱骨小头和滑车未分离；
(2)上下分离型，肱骨小头与滑车分离，滑车处在下方，而肱骨小头在上方；
(3)水平分离型，肱骨小头与滑车均骨折，肱骨小头在外侧而滑车在内侧，两者呈分离状态。在X线片上由于关节软骨不显影，肱骨小头骨折块显影难以反映实际的骨折情况，有时因为投射角度的影响，部分病例的骨折块会因为肱骨远端的遮挡导致漏诊[2]。因此，目前临床多使用CT扫描+三维重建来立体呈现骨折部位、大小、严重程度，以指导骨折诊断、分型及制定手术方案。Hahn-Steinthal骨折治疗较为棘手，若漏诊或治疗不当，会在冠状突窝和肱骨远端桡骨头窝前方畸形愈合，阻挡肘关节屈曲，同时关节面不平也会引起肘关节创伤性关节炎，从而造成非常不良的临床预后。手术治疗时因骨折位置深，周围血管、神经丰富，可能出现相应血管、神经损伤，术后出现肱骨小头坏死、骨化性肌炎、肘外翻等症状。
3.2 Hahn-Steinthal骨折治疗的常见方法 Hahn-Steinthal骨折为涉及肱骨远端关节面的骨折，手法闭合复位较为困难，即使手法复位满意也无法有效地用外固定维持[3]。为了解剖复位骨折块，恢复关节面平整，避免出现创伤性骨关节炎，目前建议对于有移位的Hahn-Steinthal骨折采用手术治疗，手术方法主要有骨折块切除术和切开复位内固定术。因Hahn-Steinthal骨折属关节内骨折，单纯行骨折块切除虽然可以取得满意的短期临床疗效，但长期随访发现会出现肘关节功能障碍和关节不稳，故目前不推荐行骨块切除术而选择切开复位内固定以尽量解剖复位骨折块及关节面。手术入路大多选择肘关节外侧Kaplan入路[4]，对合并有滑车骨块分离的骨折也可选择前侧[5]、后侧尺骨鹰嘴截骨入路[6-7]。在内固定材料方面，Koslowsky等[8]认为克氏针固定比较简便；
Daniel等[9]认为克氏针尽管固定强度不佳，但对于一些较小骨块能很好固定。胡旭军等[10]、Tengbo等[11]、Santosh等[12]使用Herbert螺钉内固定治疗Hahn-Steinthal骨折，临床效果良好；
对于分离型Hahn-Steinthal骨折，常常结合使用Herbert螺钉与克氏针，以达到良好固定效果。Kaiser等[13]选用锁定板及螺钉内固定，能有效维持骨折块解剖复位，有利于骨折愈合，治疗效果良好。
3.3 解剖锁定板结合Herbert螺钉固定治疗Hahn-Steinthal骨折的优势 Herbert螺钉是通过头尾端的螺纹间距差的设计实现在拧入螺钉时对骨折块的加压固定，其钛合金材料强度高而且与人体具有良好的组织相容性，可长期存留体内不需要取出，达到牢固固定[14]，操作时可以将螺钉头部埋入骨块软骨面以下避免突出切迹形成影响关节的活动。作者手术时先通过Herbert螺钉的空心设计准确打入导针固定内侧滑车骨块后，再使用外侧解剖锁定板从后向前打入3枚2.4 mm锁定螺钉固定肱骨小头，这样既减少了常规由前向后打入Herbert螺钉固定肱骨小头骨折块造成的关节软骨面损伤，减少了创伤性关节炎的发生，而且通过解剖锁定板锁定螺钉与Herbert螺钉形成的这种多角度力学固定方式，实现更加牢靠的骨折固定效果。本研究采用解剖锁定板结合Herbert螺钉对11例有移位的Hahn-Steinthal骨折患者进行固定治疗，术后骨折端固定牢靠，除合并韧带损伤需要外固定外，患者均能实现早期功能锻炼以恢复肘关节功能，且无肱骨小头缺血性骨坏死及创伤性骨关节炎等严重并发症。术后患肢肘关节功与健侧比较，在屈伸活动范围上差异无统计学意义。因此，本研究认为对Hahn-Steinthal骨折采用切开复位解剖锁定板结合Herbert螺钉固定，可以达到更加牢固的骨折固定效果并可进行早期功能锻炼，有效地预防创伤性骨关节炎，达到更好的临床疗效。
3.4 Hahn-Steinthal骨折术后可能并发症及康复训练要点 肘关节功能障碍是Hahn-Steinthal骨折的主要并发症，其他并发症有骨折不愈合、肱骨小头缺血坏死、肘外翻等。这与骨折的严重程度、有无合并有其他部位骨折与韧带损伤、手术治疗方案、术后是否早期进行功能锻炼等因素有密切关系。从解剖上看，因肱骨小头骨折块几乎没有肌肉软组织附着，术后骨不连及骨折块缺血坏死风险高，而临床上发生这些并发症的病例并不常见。在Dubbertey等[15]报告的28例内固定治疗病例中，基本不发生肱骨头坏死与创伤性关节炎。他考虑可能是因为肱桡关节为非负重关节，日常活动不会引起肱骨小头塌陷和关节畸形，且可以通过爬行替代获得骨折端再血管化，使肱骨小头骨折块愈合。因此为避免术后创伤性关节炎的发生，手术中应注意无创操作，特别是减少工具与内固定材料对关节软骨损伤。此外，骨折块解剖复位、坚强内固定、合理的术后康复训练是预防肘关节功能障碍的有效方法。本研究11例患者术后如无韧带损伤，即可早期行肘关节渐进性功能锻炼，如有修复韧带，则用石膏后托制动于屈肘90°，前臂中立位3周，固定间歇应给予被动伸屈功能锻炼每日3次，术后随访11例患者均有良好肘关节功能。因此在有效减少软骨面损伤、稳定内固定前提下早期积极功能锻炼、改善患肢肘关节活动功能方面具有重要的意义。
综上所述，采用解剖锁定板结合Herbert螺钉治疗Hahn-Steinthal骨折，能实现更加牢靠的骨折块固定，减少关节软骨损伤，并可进行早期功能康复锻炼，减少相应关节骨折后遗症，效果临床疗效满意，值得临床推广应用。
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