姚雪春，李亚平，李征，刘丽颖，王璐瑶，林晓璐，金永浩
天津中医药大学第一附属医院，国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300381
孤独症谱系障碍[1](autism spectrum disorder，ASD)又称孤独症、自闭症，是指一组以语言或非语言、社会交流障碍为核心症状，伴有狭隘兴趣取向与刻板重复行为的神经系统发育障碍疾病，多起病于婴幼儿期，男孩多见于女孩[2]。1943年美国医生Kanner[3]首次报道该病，到21世纪，美国疾控中心报道称：“每110名美国儿童中就有1人患ASD。”[4]提示该病患病率在逐渐上升。我国目前尚缺乏全国性流行病学数据，依据国际患病率粗略估算，我国有300～500万ASD患儿，多集中于2～6岁儿童群体[5-8]。中医古籍中虽未明确记载“孤独症”或“自闭症”之病名，但有关症状在中医著作中可见，如“童昏”“清狂”“语迟”等[9-10]。近年来，孤独症受到越来越多中医学者的重视，在病因病机、治疗方面取得一定进展，综述如下。
本病病因多为先天胎禀不足或后天失养，致髓海不充[11]。脑为髓之海、元神之府[12]，主宰人的一切生命活动。现代研究显示[13]，“元神”与个体心理、言语、意识活动息息相关，故髓海不充则会表现出“童昏”“五迟”“视无情”等症状。心藏神，舌为心之苗窍，心神失养，舌僵难言，则见言语不清、乱语、错语等。肝主疏泄，具有调畅气机和情志的作用，肝失疏泄则肝气郁滞，精神抑郁，表情淡漠，兴趣狭隘，甚至出现攻击和自伤行为[14-15]；
肝开窍于目，肝经失养则见目不视人、回避交流。脾主运化，小儿脾常不足，易痰湿停聚，上蒙神窍，见思虑不存，交流障碍。肾为先天之本，藏精生髓，若先天肾精不足，导致化髓充脑不足，则见智力低下、精神行为异常[16]。故本病病位在脑，涉及心、肝、肾、脾等脏腑。
曲丽芳[17]论述ASD发病机理主要是患儿形神发展不协调和“心主任物不能”所致，形神不一而见认知发展障碍，“心主任物不能”是接受并感知外界信息不能完成，从而无法有序完成思考、意识、知识储存记忆的过程，最终导致认知、行为、心理障碍。汪受传教授提出，本病受先天禀赋不足、后天调护、家庭社会环境等多因素影响，病机总属脑失所养、神机失用[18-19]。马丙祥等[12]认为，其证型以心脾两虚证居多，病机主要是心脾两虚，神失所养，主从心脾论治[20]，以“健脾、化痰、活血、理气”为法[21]。史正刚教授归纳本病病机为“肝脾郁滞为本，风火痰食热夹杂为标”，认为肝风内动是加剧病症的主要原因之一[22]。王素梅教授认为，其病机是在先天禀赋不足的基础上，痰、瘀、虚等病理因素致神失所养而致[23]。就目前研究来看，本病病机总属五脏失调，脏腑功能失常，而致神机失用，任物不能。
2.1 脏腑辨证论治
2.1.1 从心肝论治许毅等[24]总结夏翔教授治疗ASD经验，认为本病宜从心肝论治，病机为肝木失调，郁热化风，心神失养，导致清窍混沌，神智不明。故从肝论治，以祛风为先，主要治法为养血柔肝，平肝潜阳，祛风熄风，兼顾痰瘀，开通心窍。方选用天麻钩藤饮、柴胡疏肝散、犀角地黄汤等化裁加减。
2.1.2 从心脾论治汪受传教授主从心脾论治，认为本病最常见心脾两虚证，以健脾益气、养心安神为基本大法，方选归脾汤(《正体类要》)合养心汤(《古今医统》)加减，同时考虑到ASD患儿多有智能迟缓，配以豁痰开窍之品，常用石菖蒲、郁金、浙贝母、远志、橘红等药物醒神益智[18]。
2.1.3 从肝脾论治史正刚教授主从肝脾论治，提出脾虚-肝郁-脾虚证型群，重视运脾调肝之法，同时兼顾祛除“风火痰食热”之邪。脾虚者常用四君子汤加减，肝郁者常选用龙胆泻肝汤合柴胡清肝饮或菖蒲郁金汤合开心散加减等，临证重视小儿脏气清灵的特点，用药审慎[22]。
2.1.4 从肾肝脾论治王素梅、夏翔教授在临床中提出，本病治则为标本同治，治本重在补肾益精，兼顾健脾、疏肝、化痰、活血。擅用左归饮加减，提出石菖蒲味辛、苦而温，具有补肝养心、利九窍、明目聪耳的作用。因小儿脾常不足，肝常有余，在治疗上重视扶土抑木法的运用[23-25]。
2.1.5 三期辨证治疗王俊宏教授提出，“痰”“瘀”“虚”“郁”为该病基本病机，采用“三期分治”，突出从脾辨治。初期重在运脾兼顾化痰开窍，使脾胃健运，气血充足，本病患儿常有心理行为异常，配以开窍之品；
中期重在理脾行气兼化瘀，若患儿病值中期，仍痰邪未尽，当调畅气机，以理脾化痰；
后期重在调脾补肾，强壮后天脾胃，临床多以保和丸、健脾丸、参苓白术散、归脾汤等加减治疗[26]。
2.2 基于“脑肠轴”论治临床观察发现，大多ASD患儿具有不同程度的胃肠道症状[27-28]，研究发现，一些只存在于胃肠道的胃肠激素肽类物质也存在于中枢神经系统[29]，而存在于中枢神经系统的神经肽也在消化道中被发现，故提出在大脑和胃肠道之间存在内分泌调节相互影响，这种双向调节通路被称为“脑肠轴”[30]，对中枢神经的功能和发育起重要作用，对ASD行为有重要影响[31-34]。有中医学家基于“脑肠轴”理论，提出新的治疗思路和方法，为治疗本病提供了更多可能。周志杰[35]基于“脑肠轴”理论，观察以中医运脾法为原则治疗ASD的临床疗效，发现中药通过降低食物特异性IgG抗体来缓解其胃肠道症状，一定程度上减轻孤独症行为。也有医家以“脾肾相关”“肾通于脑”及“脾为上下枢机”为基础，与现代医学脑肠轴相联系，构建脾肾-脑相通理论[36-38]，主要从脾、肾两脏调节脑神论治，一方面，调节肠道菌群平衡，改善胃肠道及核心症状；
另一方面，调整患儿全身阴阳平衡，达到临床疗效最大化。
中医外治法常有针刺[39]、头针[40]、推拿[41]、耳穴贴压等方法，ASD患儿不仅有社会、语言交流障碍、狭隘兴趣等症状，还常共患慢性便秘[33]、睡眠困难[42]、认知障碍[43-44]及情绪改变[45]等，中医外治法通过调节机体各脏腑功能，促进大脑发育，不仅有效改善核心症状，且明显调节共患其他问题。
3.1 干预核心症状运用针刺[46-47]头部穴位，可有效改善核心症状，促进患儿语言、认知、行为功能障碍的恢复，通过针刺治疗可调整大脑皮层血流量，促使脑细胞代谢，提高智力，改善情感、行为障碍等[48]。康复训练[49]是ASD患儿改善社会生活技能的重要方法，常见音乐治疗、语言治疗、ASD儿童心灵解读技能干预及感觉统合功能训练[50-51]等，在临床中通过中医外治联用康复训练可有效缓解小儿ASD临床症状，提升ASD儿童的自理能力，增强动作协调性[52-55]，改善患儿心理状态[56]。冯祥[57]基于“五脏相通”理论观察推拿干预ASD患儿疗效，对照组予以综合康复训练；
观察组在此基础上予以“五脏相通”理论的推拿手法，结果观察组有效率为81.82%，高于对照组的63.64%，差异具有统计学意义(P<0.05)[58]。唐必凤等[59]在综合疗法基础上联合耳穴贴压治疗ASD，可显著提高孤独症患儿的感觉、交往及语言的能力。针药并用联合康复训练[60-61]治疗儿童孤独症疗效显著，可提高患儿社会适应及生存能力，且安全性高。
3.2 干预核心症状共患其他问题陈丹等[62]采用针刺百会、四神聪、安眠、神门、内关、太溪、照海、申脉及其他配穴治疗ASD睡眠障碍，发现可提高睡眠质量，纠正各种行为问题。朱玲等[63]对自闭症儿童进行听觉统合训练的同时给予针刺、推拿以及中药治疗，发现能有效改善患者焦虑情绪。张建国等[64]运用“四大手法”、振下丹田和捏脊的推拿手法治疗ASD，可有效提高患儿言语、认知、智力水平，缓解不良情绪，改善患儿与家庭或社会关系。
ASD患儿胃肠问题发生率较高，积极干预胃肠道症状可能有利于ASD的治疗[65-66]，通过振腹推拿法[67]、针刺联合康复训练[68-69]调节肠道菌群以改善胃肠功能障碍，进而改善ASD的核心症状。
儿童孤独症谱系障碍病位在脑，与心、肝、脾、肾等脏腑密切相关，病因病机总属先天禀赋不足或后天调养不当，致脑髓失充，神失所养，神机失用。中医从脏腑辨证出发，运用针灸、推拿、耳穴、康复训练等疗法，治疗ASD的核心症状及伴随睡眠障碍、情志异常、饮食困难等疗效显著。但目前中医的各种疗法多集中在改善语言及认知功能方面，对孤独症核心症状的研究较少，且多缺少远期疗效追踪。且长期用药及康复治疗给家庭及社会带来较大负担，导致家庭矛盾及心理问题。基于此，今后的研究应更关注新的医学治疗模式：生物-心理-社会模式，在改善患儿核心症状的同时，给予患儿及养育人心理支持；
在目前研究的基础上进一步开展大样本、多数据、远期随访的疗效观察。