张亚同，任献青，刘 华，张 霞，许玉龙，丁 樱
(1.河南中医药大学，郑州 450000；
2.河南中医药大学第一附属医院，郑州 450000；
3.河南中医药大学儿科医学院，郑州 450000)
遗尿是指5岁以上的小儿每周至少2次睡中小便频繁自遗，醒后方觉的病证，3-5岁小儿每周5次以上，持续超过3月亦可称为遗尿[1]。我国小儿遗尿的发病率在6.4%左右[2]，男童多于女童，本病预后良好，但易于对小儿造成极大的心理负担。中医学多将本病归属于“遗溺”范畴，历代医家均可见相关论述，中医药效果良好。万全概括小儿体质特点为“三有余、四不足”，小儿遗尿的发生与体质密切相关，总以“膀胱不约”为核心，实为本虚标实之证，本文以“膀胱不约”为理论基础试论小儿遗尿，以期为临床治疗提供一定的思路。
小儿体质是在禀受于父母先天之精的基础上，在后天环境、饮食、医药等外界因素作用下，形成的阴阳消长特殊状态，在一段时间内具有相对稳定的特质，其决定了疾病的产生、传变及预后，疾病治疗的过程便是以药物为手段调节人体阴阳的偏颇，以达到阴平阳秘的平衡状态。
《素问·经脉别论篇》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”《素问·逆调论篇》中言：“肾者水脏，主津液。”肺为水之上源，脾主运化水液，肾主水司二便，人体内水液的正常输布需要肺之宣发肃降，脾之运化转输，肾之气化蒸腾，清者濡润滋养脏腑毛窍，浊者通过膀胱有规律的约束排出体外，膀胱约束功能正常以五脏功能正常为基础，尤与肺脾肾三脏密切相关。然小儿由于各脏腑之形气尚未发育充盛，肺脾肾尤为不足，万全[3]言其：“肝常有余，脾常不足；
心常有余，肺常不足；
肾常虚”。有余为实，不足为虚，先天脏腑亏损或复感外邪，致膀胱失其约束之职，出现夜间遗尿不止。临床中可发现小儿遗尿随年龄增长、体格增强发病率逐渐下降，或与小儿肾气渐充，肺脾之气渐旺有关。
《素问·宣明五气论篇》中有：“膀胱不利为癃，不约为遗溺。”首次明确提出了膀胱不约为遗尿的基本病机。临床中可见小儿遗尿以虚证为主，实为本虚标实之证，本虚与肺气不足、脾虚失运、肾失摄纳有关，标实与心窍不开、肝泄太过紧密相连。
2.1 本虚在肺脾肾不足
《杨士瀛医学全书·仁斋小儿方论》中载：“小便者，津液之余也。肾主水，膀胱为津液之腑，肾与膀胱俱虚，而冷气乘之，故不能约制。其水出而不禁，谓之遗尿，此皆肾与膀胱俱虚挟冷所致也”[4]。膀胱与肾通过足太阳膀胱经与足少阴肾经相互属络而互为表里，膀胱为津液所藏之处，而肾主津液，主膀胱之开阖，肾气不固则统摄膀胱无权，此为膀胱失约的主要原因。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治第七》中有：“必遗尿，小便数，所以然者，以上虚不能制下故也。”上虚即言肺虚，肺金为肾水之母，金水相生，肺肾阴阳相互为用，若肺气虚损，则不能制约下焦之肾气，且肺主通调水道，肺虚则水道制约无权，表现为膀胱失约，小便开阖不禁。《灵枢·口问》言：“中气不足，溲便为之变。”明确指出中焦脾虚，亦可导致膀胱不约。脾居中焦，为水之制也，小儿乳食不节或过食寒凉，损伤中焦脾胃，水液不能正常输布，致清气不升，肺气不降，肾气失纳，膀胱不约而遗尿。
2.2 标实为心肝有余
《素问·调经论篇》中有：“心藏神。”《灵枢·邪客》言：“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也。”《灵枢·本神》有：“所以任物者谓之心。”人之一身精神思维活动，虽分属于五脏，但均总统于心，均可归属于心主神明的作用。小儿为稚阴稚阳之体，各脏腑机能尚未发育完善，若心窍不开，则神明无所主，表现为在患儿深睡中不能自行觉醒排尿，家长呼之难应，强制唤醒后神志朦胧。《黄帝内经灵枢集注》中有：“肝气盛而热，故遗溺也”[5]。肾水主藏，主固摄小便，勿使排泄过量；
肝木主泄，主通利膀胱，勿使排泄不及。肝木内藏少阳相火，相火随太阳而下行，络于膀胱，若肝泄太过，相火妄动，肾气不足失封藏之职，则膀胱内水不得宁，亦可发生遗尿。
汪受传[6]将小儿体质分为平和质、特禀质、气虚质、血虚质、阴虚质、阳虚质、痰湿质、阳热质八种类型，在小儿遗尿病程中，以气虚质和阳虚质多见，这与患儿脏腑娇嫩、筋骨未盛、肺脾肾常不足有关。因此治疗时均以补益肺脾肾三脏为基础，又当视体质类型分别佐以益气、温阳之法，使膀胱恢复正常的约束功能。伴见心窍不开、难以唤醒者加开窍醒神之品；
见肝泄太过、相火妄动者加疏肝泄热之类，临床每获良效。
3.1 治本以补肺脾肾为要，分别佐益气、温阳之法
《景岳全书》言：“盖水为至阴，故其本在肾；
水化于气，故其标在肺；
水唯畏土，故其制在脾”[7]。治本以恢复肺脾肾三脏功能为主，临床常予自拟遗尿方，同时根据患儿体质判断脏腑虚损的偏重，对基础方进行化裁，使膀胱约束有职。自拟遗尿方药物组成：黄芪、白术、桑寄生、桑螵蛸、益智仁、菟丝子、覆盆子、甘草。
3.1.1 气虚质重在健脾益气 《灵枢·逆顺肥瘦》中言：“婴儿者，其肉脆血少气弱。”气虚质是最常见的儿童偏颇体质，主要与“肺常不足”“脾常不足”有关，此类患儿睡眠不深，夜间较易唤醒，可出现因憋尿能力差致夜间遗尿。常表现为面色少华，偏白或萎黄，口唇色淡，神怯气弱，喜静恶动，易于乏力或汗出，肌肉偏松软，纳食不佳，易于罹患外感之证。当以健脾益气为主，在遗尿方的基础上重用黄芪30克以上，加防风、党参、山药、茯苓、山楂等，此可恢复肺气宣发肃降之功能，又取“培土制水”之意，使膀胱约束有职。
3.2 心窍不开当开窍醒神
心窍不开的患儿可无明显偏颇体质的表现，多见于平和质，表现为夜间遗尿，睡眠较深，家长呼之难应，难以唤醒，或醒后神志朦胧，日常生活均无明显不适，纳眠可，二便调。此时当开窍醒神，予遗尿方加远志、石菖蒲、麻黄。临床中对于此类患儿常以石菖蒲、远志作为对药使用，此二味药在《神农本草经》中均被列为上品，本经言远志可“利九窍，益智慧”[8]，菖蒲“开心孔，补五脏，通九窍”[8]23，施今墨[9]认为二药相伍，则“通心窍、交心肾，开窍启闭凝神之力增强”。现代研究认为，石菖蒲、远志配合使用可改善认知功能、补益心智，从而促进小儿睡眠中觉醒[10]。麻黄入肺、膀胱经，专疏上焦水道，可宣肺醒神，《本草正义》中载麻黄：“专疏肺郁，宣泄气机，虽曰解表，实为开肺；
虽曰散寒，实为泄邪”[11]。现代研究表明，麻黄中所含麻黄碱可增加膀胱内括约肌收缩，减少尿液的排出，又能透过血脑屏障，调节患儿睡眠觉醒机制，促进大脑觉醒[12]。
3.3 肝泄太过当泻其相火
患儿夜间遗尿，睡眠不宁，夜梦纷纭，平素情绪急躁易怒，遗尿次数可与情绪变化有关，是为肝泄太过，此类患儿临床较少，多见于阴虚质。肝木内藏少阳相火，小儿“肝常有余”，若受外邪诱发则易于出现相火妄动，下扰膀胱，膀胱约束失司，小便遗而不禁，此时当泄其相火。常用遗尿方加柴胡、木通、地骨皮等，同时予对药龙骨、牡蛎。《神农本草经》中龙骨、牡蛎皆为上品，《本经逢原》中言：“龙骨入肝敛魂，收敛浮越之气”[13]，牡蛎味咸、平，性微寒，涩，入厥阴肝、少阴肾、少阳胆经，可潜阳益阴。圆运动古中医学中“轴论”理论研究表明，龙骨、牡蛎相合而用有助于恢复肝胆正常之木气，肝木疏泄正常，则相火自安，肾有所藏，膀胱约束有主[14]。
小儿为稚阴稚阳之体，易虚易实，易寒易热，日常预防调护当以患儿体质为基础，避免偏颇体质的形成。如小儿“脾常不足”，饮食自当节制，避免多食肥甘厚味之品、乱食滋补之药，有碍脾胃运化；
小儿“阳常有余”“肺常不足”，衣着避免过多过暖，以致汗出不禁，腠理疏松，更伤肺气；
小儿“肾常虚”，肾阳为一身阳气之根，即使热病用药亦当避免过于寒凉，以免损伤稚阳。
《景岳全书·遗溺》中言：“其有小儿从幼不加检束而纵肆常遗者，此惯而无殚，志意之病也，当责其神，非药所及”[7]664。小儿遗尿除了用药治疗之外，培养良好的生活及排尿习惯是预防大法。小儿乃稚阴稚阳之体，幼时不能自主控制小便，但使用婴儿尿不湿可增加小儿遗尿的发病率[15]，尿不湿的使用以控制在6个月以内为宜[16]，家长可于1岁以内尽早对小儿进行排尿训练[17]，以尽早获得控制排尿的能力。平素饮食中可加入鸡肠子、猪脬，《外台秘要》言：“取雄鸡肠烧灰为末，用三指一撮服之，朝暮服当愈”[18]。均有益于缩短患儿遗尿病程。
王某某，男7岁，2021年4月17日初诊，主诉：遗尿2年余。家长代诉患儿自幼遗尿，憋尿能力差，夜间不易唤醒，强制叫醒后意识朦胧，每晚需叫醒1～2次，否则小便自遗。白天小便稍频，色淡，平素感冒较多，肌肉松软，易汗出，易积食，纳食量尚可，眠可，大便日1次，质可，舌质淡红，苔白腻。查骶骨正位片无异常。中医诊断：小儿遗尿；
辨证为肺脾肾虚损兼心窍不开，治以健脾益气、培元固肾、开窍醒神，以遗尿方加味：黄芪20 g，白术10 g，防风10 g，桑寄生10 g，桑螵蛸10 g，益智仁10 g，菟丝子10 g，覆盆子10 g，山药10 g，蜜麻黄6 g，鸡内金10 g，炙甘草6 g。7付，日1付，水煎服，分早晚2次服。4月24日复诊，患儿夜间遗尿次数减少，一周3～4次，夜间易唤醒，余无明显不适，舌质淡红，苔白，守上方再进7付，嘱患儿家长寻鸡肠子入食，平素饮食荤素搭配，养成良好排尿习惯。后电话随诊，患儿遗尿症状消失。
按：本例患儿仍是以肺脾肾三脏亏虚为本，标证为心窍不开，中医四诊合参可知此患儿为气虚质，本虚中以肺脾气虚较为突出，因此在遗尿方的基础上加以健脾益气之药，以恢复肺脾肾三脏功能，又加以麻黄、石菖蒲、远志开心窍，双管齐下，使膀胱约束功能恢复正常。7付后患儿症状明显改善，效不更方，再进7付，同时以鸡肠子调护，效佳。
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