叶青青，陈 悦，吴 浩，仲明杰，戴体俊 (.南京医科大学附属宿迁第一人民医院麻醉科，江苏 宿迁 3800；
.徐州医科大学麻醉药理学教研室，江苏 徐州 004)
目前，腹腔镜下子宫切除术已经成为临床上治疗妇科疾病的常见手术方式，手术时间大多为1～2 h，明显短于其他妇科恶性肿瘤手术，但术中患者体温监测及体温保护情况经常被忽视[1-2]。既往认为，开腹手术患者术中的热量损失显著高于腔镜手术[3]。腹腔镜下子宫切除术中为获得良好的手术视野和操作空间，需向患者的腹腔灌注干燥低温的CO2，CO2与腹腔内的脏器、大血管及腹膜等持续而广泛地接触，通过对流与传导等方式导致患者热量丢失，造成患者术中核心温度下降，进入低体温状态[4-5]。而术中低体温一旦发生，不仅会显著增加手术出血量和术后切口感染的发生风险，还会导致苏醒延迟及术后寒战等一系列不良反应的发生，甚至会导致严重心血管事件的发生[1-3]。
罹患子宫良性肿瘤的患者，常合并不同程度的阴道出血，进而导致轻中度贫血。全身麻醉相较于其他麻醉方式更好的镇痛、镇静及肌肉松弛效果[6-7]。然而全身麻醉下手术的患者，由于麻醉药物的影响，会导致肌肉松弛，肌肉的产热量降低，还会导致血管扩张，热量损失增加，尤其贫血患者的抵抗力及对外界温度变化的自身调节能力降低，这些均可能会导致患者术中低体温的发生。本研究选取行全身麻醉腹腔镜下子宫切除术的老年患者为研究对象，重点从CO2的灌注量、灌注时间及其灌注温度、贫血程度等方面进行分析，以明确老年患者全身麻醉腹腔镜下子宫切除术老年患者术中低体温的发生率及其危险因素，现报告如下。
1.1 临床资料
选择2019年1月至2022年5月于南京医科大学附属宿迁第一人民医院行腹腔镜下子宫切除术的老年患者187例为研究对象。患者的美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级Ⅰ～Ⅲ级；
年龄60～80岁，平均(69.12±9.05)岁;术前1 d血常规检查显示轻度贫血(90 g/L≤Hb<109 g/L)137例，中度贫血(血红蛋白70 g/L≤Hb<90 g/L)50例;体质量41～92 kg，平均(68.25±14.93)kg;手术时间60～135 min，平均(89.98±22.95)min。本研究经南京医科大学附属宿迁第一人民医院医学伦理委员会审核通过(科伦1912023)。
纳入标准：①年龄≥60岁；
②术前轻、中度贫血(Hb为70～109 g/L)；
③行全身麻醉腹腔镜下子宫切除术；
④围术期未输血治疗。排除标准：①急诊行腹腔镜下子宫切除术；
②术中中转开腹手术或术中同时行其他手术；
③术前体温<36.0 ℃或>37.5 ℃；
④合并精神系统疾病或服用β受体阻滞剂；
⑤合并妇科恶性肿瘤；
⑥合并血液系统疾病或免疫系统疾病；
⑦合并心、脑、肺、肝、肾等脏器器质性病变。
1.2 麻醉方法
所有患者均在层流手术间行腹腔镜下子宫切除术，手术间温度设定在24～26 ℃，空气湿度设定在40%～60%。术中监测患者的血压、心电图、脉搏血氧饱和度、呼气末二氧化碳分压等生命体征，常规消毒铺巾，腹腔冲洗液及静脉输液均使用室温液体。
手术在气管插管静吸复合全身麻醉下进行，术中维持患者的脑电双频指数(bispectral index，BIS)在40～60。依次静脉推注依托咪酯0.3 mg/kg、丙泊酚1.0 mg/kg、罗库溴铵1 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg进行全身麻醉诱导然后气管插管，连接麻醉机行机械通气(潮气量8 mL/kg，呼吸频率14次/分，呼吸比1∶2)；
术中静吸复合全身麻醉维持：丙泊酚5.0 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.01 mg·kg-1·h-1、罗库溴铵1 mg·kg-1·h-1、七氟烷1%；
术后将患者送入麻醉恢复室，待患者的生命体征平稳、steward评分≥4分时将患者送回病房。
1.3 观察指标
术中监测患者鼻咽温度，36.0 ℃以下即认为患者出现了术中低体温[1-2]，统计术中低体温的发生情况。分析患者的年龄、术前合并焦虑情绪(阿姆斯特丹术前焦虑及信息需求量表评分≥12分[8])、术中出血量、BMI、术前贫血程度、术中CO2灌注量、术中CO2加温情况(专用加温机加温至37 ℃[5])、术中CO2气腹时间、术中腹腔冲洗液量及术中静脉输液量等情况，采用单因素及多因素分析术中低体温发生的影响因素。
1.4 统计学处理
采用SPSS 22.0统计学软件对数据进行处理，计数资料用频数或率(%)来表示，计数资料的组间比较使用χ2检验，使用Logistic回归分析方程进行多因素分析，P<0.05表示差异有统计学意义。
2.1 患者术中低体温的发生情况
187例患者中，共有65例患者发生了术中低体温，发生率为34.76%，将其纳入低体温组，其余患者纳入非低体温组。
2.2 影响腹腔镜下子宫切除的老年患者发生术中低体温的单因素分析
低体温组和非低体温组患者年龄≥70岁、术前合并焦虑情绪、术中出血量>150 mL、BMI<24 kg/m2、术前中度贫血、术中CO2灌注量>200 L、术中CO2加温至37 ℃、术中CO2气腹时间>120 min、术中腹腔冲洗液量>1 500 mL及术中静脉输液量>1 000 mL比较，差异有统计学意义(P<0.05)，而2组ASA分级Ⅲ级比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。
表1 影响腹腔镜下子宫切除的老年患者发生术中低体温的单因素分析 [例(%)]
2.3 影响腹腔镜下子宫切除的老年患者发生术中低体温的多因素Logistic回归分析
以年龄≥70岁、术前合并焦虑情绪、术中出血量>150 mL、BMI<24 kg/m2、术前中度贫血、术中CO2灌注量>200 L、术中CO2加温至37 ℃、术中CO2气腹时间>120 min、术中腹腔冲洗液量>1 500 mL及术中静脉输液量>1 000 mL等单因素分析中有统计学意义的指标为自变量，以患者发生术中低体温为因变量，进行多因素Logistic回归分析(采用条件后退法，剔除标准为P>0.05)，结果表明：年龄≥70岁、术前中度贫血、术中CO2灌注量>200 L、术中CO2气腹时间>120 min及术中腹腔冲洗液量>1 500 mL是导致行腹腔镜下子宫切除的术前轻中度贫血老年患者发生术中低体温的危险因素(OR>1，P<0.05)，而术中CO2加温至37 ℃则是避免患者发生术中低体温的保护性因素(OR<1，P<0.05)，见表2。
表2 影响腹腔镜下子宫切除的老年患者发生术中低体温的多因素Logistic回归分析
相较于传统的开腹子宫切除，腹腔镜下子宫切除具有创伤小、出血少、患者痛苦小及术后恢复快等优势，已经广泛应用于临床[1-2]。相较于年轻患者，老年患者在手术过程中低体温的发生率会更高(5.88%vs.40.0%)[9]，而全身麻醉过程中，患者的热量损失更多，更容易出现术中低体温[10]。
关于全身麻醉手术过程中体温的监测与保护常不被重视，一项基于欧洲的研究提示，在手术过程中进行体温监测与保护的患者数量只占总患者数量的43%[11]。全身麻醉手术过程中发生低体温不仅会造成凝血功能障碍，增加出血量，影响局部组织的供血、供氧，导致局部切口愈合不良的发生，从而增加术后切口感染率，还会导致麻醉药物的代谢减慢，患者发生呼吸抑制及误吸的概率增加，甚至会增加患者心血管不良事件的发生风险，对患者的生命安全造成严重威胁[12-14]。
目前，关于术中低体温发生率的报道有较大的差异。Nieh 等[15]与Moola 等[16]的研究显示，有26%～90%的手术患者发生了术中低体温；
马国岭[2]的研究显示，有12.76%的腹腔镜下全子宫切除患者发生了术中低体温。本研究中，187例老年患者在行全身麻醉腹腔镜下子宫切除术中低体温的发生率为34.76%，显著高于马国岭[2]的研究。
术中低体温的发生可能是多种因素共同作用的结果，本研究通过构建多因素Logistic回归分析方程，排除相关混杂因素的影响后，筛选出腹腔镜下子宫切除老年患者发生术中低体温的危险因素为年龄≥70岁、术前中度贫血、术中CO2灌注量>200 L、术中CO2气腹时间>120 min及术中腹腔冲洗液量>1 500 mL等，而避免患者发生术中低体温的保护性因素为术中CO2加温至37 ℃。随着年龄增大，患者的自身体温调节功能下降，机体的产热量无法对散热量进行代偿，因而更容易导致术中低体温的发生。术前中度贫血的患者，其自身抵抗力受损更严重，对外界温度改变的代偿能力不足，更容易发生术中低体温。术中CO2灌注量>200 L表明患者术中的CO2灌注量较多，术中CO2气腹时间>120 min，表明患者术中的CO2灌注时间较长，这些均可能导致术中低温干燥的CO2带走更多的热量，进而导致术中低体温的发生风险明显增加。术中腹腔冲洗液温度与手术患者的腹腔脏器、血管及腹膜有一定的差异，当冲洗液量较多时，容易带走更多的热量，造成患者体温进一步下降。术中CO2加温至37 ℃，可以为患者提供一定的热量补偿，降低术中低体温的发生率，这与魏文霞等[5]的研究结论一致。
综上所述，全身麻醉腹腔镜下子宫切除老年患者术中低体温的发生率较高，其与患者的年龄、术前贫血程度、术中CO2灌注情况、术中CO2气腹时间、术中腹腔冲洗液量及术中CO2加温情况等有关，值得关注。
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