黄静文，张 芳，吴伟霞，何宗斌，申海燕*
1.南方医科大学珠江医院，广东 510282；
2.南方医科大学护理学院
早期活动是加速康复外科术后护理方案的重要组成部分[1-2]。我国加速康复外科相关专家共识推荐根治性膀胱切除术及尿流改道术（以下简称膀胱癌根治术）病人术后清醒即可采用半卧位或进行适量床上活动，术后第1 天即可下床活动[3]。术后长时间卧床会增加病人发生血栓、肺炎、肌肉萎缩和机体功能减退的风险，而早期活动可促进病人呼吸、胃肠、肌肉骨骼等多系统功能恢复[3]。然而，在临床实践中，不同研究报道的膀胱癌根治术后早期活动内容缺乏循证依据且存在显著差异，病人早期活动的依从性较低[4-6]，同时实践中亦缺乏对病人早期活动的监测与评估标准[7]。有研究指出，构建由专业人员指导的早期活动方案可能是提高病人下床活动依从性的潜在方法[1]，而且设立活动目标被认为可以提高病人对下床活动的适应性并起到鼓励病人的作用[7]，目前暂未检索到关于膀胱癌根治术后目标导向性早期活动方案的相关研究。因此，本研究基于循证方法和病例回顾分析，采用改良德尔菲法构建膀胱癌根治术后目标导向性早期活动方案，以期指导加速康复外科早期活动临床实践。
1.1 研究对象 选取2021 年6 月—11 月于广州市某三级甲等医院泌尿外科行膀胱癌根治术的25 例病人，回顾性分析病人术后每日活动距离。纳入标准：①膀胱原位癌（CIS）、高级别非浸润性膀胱尿路上皮癌（T1G3）、肌层浸润性膀胱癌（T2-3N0-1M0）；
②手术方式为腹腔镜下根治性膀胱切除术合并尿流改道术；
③术后直接转入病房。排除标准：①肢体活动障碍者（如下肢骨折）；
②不愿使用运动手环或对运动手环过敏者。
1.2 方法
1.2.1 成立研究小组 研究小组由10 名成员组成，包括泌尿外科主任护师1 名、副主任医师1 名、主治医师1 名、专科护士4 名、护理研究生3 名。研究小组成员负责进行文献回顾、临床调研、讨论并修订方案。
1.2.2 构建膀胱癌根治术后目标导向性早期活动方案初稿
1.2.2.1 循证方法 按照“6S”证据资源金字塔模型，依次检索临床决策系统Up To Date、最佳临床实践数据库（Best Practice）、英国国家卫生和临床技术优化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）、苏格兰院际指南网络（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、加 速 康 复 外 科 协 会（ERAS Society）、欧洲泌尿外科学会（European Association of Urology，EAU）、美 国 泌 尿 外 科 学 会（American Urological Association，AUA）、国际泌尿外科学会(Société International ED" Urologie -International Consultation on Urological Diseases，SIU-ICUD)、Joanna Brigs Institute（JBI）循证护理数据库、The Cochrane Library 和医脉通等循证资源网站，英文检索词为：“bladder cancer”“radical cystectomy”“early mobilization”，中 文 检 索 词为：“膀胱癌”“根治性膀胱切除术”“早期活动”。补充检 索综合数据库：EMbase、CINAHL、PubMed、Web of Science 核心合集数据库（SCIE）、中国生物医学文献数据库（CBM）、万方数据库（WanFang Data）、中国知网（CNKI）、维普数据库，以“bladder cancer/radical cystectomy/neobladder/ileal conduit/urinary diversion”“early mobilization/early mobility/early ambulation/early mobilisation”为英文检索词，以“膀胱癌/根治性膀胱切除术/根治性膀胱切除/原位新膀胱术/原位新膀胱/回肠通道术”“早期活动/早期下床活动/离床活动/下床活动”为中文检索词。检索时间为2021 年11 月4 日。纳入标准：①研究对象为行根治性膀胱切除术的膀胱癌病人；
②推荐建议或干预措施包含术后早期活动具体内容的临床决策、指南、证据总结、专家共识、系统评价和干预性原始研究；
③结局指标与病人术后早期活动相关；
④文献语言为中文或英文。排除标准：①指南内容的翻译版；
②已有更新版本的指南；
③文献类型为会议摘要、报告。
1.2.2.2 形成膀胱癌根治术后目标导向性早期活动方案初稿 采用JBI 循证卫生保健中心关于不同类型研究的质量评价工具，对专家共识、系统评价和干预性原始研究进行评价[8]。推荐实践的质量评价通过追溯原始文献，再选择JBI 相应的质量评价工具进行评价。对纳入的证据采用澳大利亚JBI 循证卫生保健中心的证据预分级系统（2014 版）[9]，根据证据的设计类型将证据等级划分为1～5 级。采用的研究设计越严谨，证据等级越高（1 级为最高级别，5 级为最低级别）。文献质量评价由2 名接受过循证护理课程的成员独立完成，评价意见有冲突时,由第3 名成员进行评价，最终讨论达成共识。当不同来源的证据结论冲突时，本研究所遵循的纳入原则为循证证据优先、高质量证据优先、最新发表权威文献优先。结合病例回顾分析，初步形成膀胱癌根治术后目标导向性早期活动方案。本项目已于复旦大学循证护理中心注册，项目注册号为ES 20220056。
1.2.3 专家咨询
1.2.3.1 设计专家咨询问卷 专家咨询问卷包括3 部分内容。①专家咨询说明书：介绍本研究的背景、目的及意义。②专家一般情况调查表：收集咨询专家基本信息、专家对咨询内容的熟悉程度以及专家的判断依据，专家基本信息包括姓名、性别、年龄、学历、专业方向、工作年限、职称和工作单位；
熟悉程度由专家自评，分为“非常熟悉”“较熟悉”“一般熟悉”“不太熟悉”和“不了解”；
判断依据包括理论依据、实践依据、国内外相关资料和主观感觉4 个依据来源，由专家自评每个来源的依据程度，分为“大”“中”“小”。③膀胱癌根治术后目标导向性早期活动方案专家咨询表：按照Likert 5 级评分法，由专家对早期活动方案内容重要性（很重要计5分，重要计4分，一般重要计3分，不太重要计2分，很不重要计1 分）进行逐一评判，并设置“修改意见”“补充意见”和“其他建议”栏，供专家填写修改意见和删除理由等。
1.2.3.2 选择咨询专家 护理专家遴选标准：具有泌尿外科临床护理、护理管理相关领域10 年以上工作经验；
具有本科及以上学历；
具有中级及以上专业技术职称。医疗与康复专家遴选标准：具有泌尿外科临床诊疗、加速康复外科物理治疗相关领域5 年以上工作经验；
具有硕士及以上学历；
具有中级及以上专业技术职称。
1.2.3.3 实施专家咨询 本研究于2021 年12 月—2022 年2 月通过电子邮件或面对面的方式向专家发放咨询问卷。每轮咨询结束后，统计各项内容的重要性得分均值和变异系数，对于重要性得分均值＜3.50 分、变异系数≥0.30 的条目，由课题组成员共同讨论并决定是否删除或修改[10-12]；
同时结合咨询专家意见，增加、修改或删除方案内容。第2 轮专家咨询时，向专家展示第1 轮专家咨询后的修改说明，请专家再次对咨询内容重要性进行评判并提出修改意见。
1.2.4 统计学方法 使用Microsoft 365 Excel 和SPSS 26.0 软件进行数据录入与统计分析。对病人每日活动距离、专家基本情况、条目重要性评分进行统计描述，定性资料采用频数、百分比（%）描述，符合正态分布的定量资料采用均数±标准差（±s）描述，不符合正态分布的定量资料采用中位数、四分位数[M（P25，P75）]描述。根据专家对各条目重要性、判断依据和熟悉程度评分，计算出专家权威系数；
专家积极系数采用问卷回收率表示；
专家意见集中程度采用各条目均数与标准差表示；
专家意见协调程度采用变异系数与肯德尔和谐系数(Kendall"sW)表示，对肯德尔和谐系数进行一致性检验，检验水准α=0.05。
2.1 膀胱癌根治术后早期活动证据总结 初步检索得到相关文献628 篇，剔除重复文献195 篇，阅读文题、摘要后剔除与主题无关文献388 篇，阅读全文筛选并追溯文献2篇，最终筛选出11 篇文献，包括1 篇推荐实 践[13]、2 篇 专 家 共 识[3,14]、4 篇 系 统 评 价[1,15-17]、2 篇 随机对照试验[18-19]、2 篇类试验性研究[20-21]。经文献质量评价后11 篇文献均予纳入。膀胱癌根治术后病人早期活动的最佳证据总结见表1。
表1 膀胱癌根治术后病人早期活动的最佳证据总结
2.2 膀胱癌根治术后目标导向性早期活动方案初稿的确定 回顾性分析2021 年6 月—11 月行膀胱癌根治术的25 例病人术后每日活动距离，其中，男21 例，女4 例，年龄（62.92±13.23）岁，体质指数（23.21±3.43）kg/m2。结合病人每日活动距离与证据总结中“病人步行距离由术后第1 天的125 m 逐步增加到术后第4 天的1 000 m”，取P75作为病人每日活动目标距离。活动距离与目标距离见表2。基于研究小组总结的13 条证据和病例回顾分析结果，初步形成包含术前教育、活动前评估、停止活动指征、术后每日活动目标及活动监测与动态评估共24 个条目的膀胱癌根治术后目标导向性早期活动方案。
表2 病人术后每日活动距离与目标距离（n=25）单位：m
2.3 专家咨询结果
2.3.1 专家基本情况 来自辽宁、吉林、浙江、广东、广西和贵州的18 名专家完成了2 轮专家咨询，年龄（45.28±7.59）岁，工作年限（24.94±9.75）年，其中泌尿外科护理专家15 名，泌尿外科医疗专家与加速康复外科物理治疗师3 名；
博士3 名，硕士2 名，本科13 名；
高级职称16 名，中级职称2 名。
2.3.2 专家积极系数和权威度 本研究第1 轮发放专家咨询问卷21 份，回收18 份，回收率为85.71%；
第2轮发放专家咨询问卷18 份，回收18 份，回收率为100.00%。专家权威程度（Cr）由专家评判依据（Ca）和熟悉程度（Cs）决定，Cr=（Ca+Cs）/2。2 轮专家权威程度分别为0.95，0.95。
2.3.3 专家意见集中程度与协调程度 第1 轮专家函询中各条目重要性得分为3.78～4.89 分，各条目变异系数为0.07～0.32；
第2 轮专家咨询中各条目重要性得分为4.17～4.89分，各条目变异系数为0.07～0.25。2 轮专家咨询的肯德尔和谐系数分别为0.180（χ2=77.932,P＜0.001）和0.162（χ2=66.985，P＜0.001）。
2.3.4 膀胱癌根治术后目标导向性早期活动方案的确定 第1 轮专家咨询中，所有条目重要性得分均＞3.5 分，2 个条目变异系数＞0.3，结合专家意见和课题组成员讨论意见，删除5个条目，增加4个条目，修改4个条目，具体修改内容与原因见表3。需指出，尽管条目“术后第3 天步行距离达900 m”的变异系数＞0.30，且有1 位专家认为步行距离要求过高，研究小组成员讨论后认为步行距离目标是综合国内外文献和本中心病例回顾分析后得出，可行性较强，予以保留。
第2 轮专家咨询中，所有条目重要性得分＞3.5 分，变异系数＜0.3，专家意见趋于一致，根据专家建议修改2 个条目表述，具体为：①活动监测与动态评估中，“卧床期间病人被动、主动活动由护理人员每天3 次访视进行床旁监督”修改为“卧床期间病人被动、主动活动由护理人员每天3 次访视进行床旁协助”；
②活动方案中下床步行时注明“可使用步行辅助器具，如助行架、单拐等”。最终形成膀胱癌根治术后目标导向性早期活动方案，包括术前教育、活动前评估、停止活动指征、术后每日活动目标及活动监测与动态评估共24 个条目，详见表4。
表4 膀胱癌根治术后目标导向性早期活动方案
3.1 制定膀胱癌根治术后目标导向性早期活动方案的必要性 对于肌层浸润性膀胱癌和部分高危非肌层浸润性膀胱癌病人，根治性膀胱切除术及尿流改道术是标准的治疗方式[22-23]，该手术涉及泌尿、消化两大系统，术后30 d 内97%的病人出现1 种以上并发症，34%的病人出现5 种以上并发症[24]。其中，胃肠道相关并发症（包括肠梗阻、便秘等）是最常见的并发症之一[24-25]。而早期活动可以促进病人胃肠功能恢复，是膀胱癌根治术后发生肠梗阻的重要风险因素[26]。而且，早期活动对病人睡眠质量和住院时间亦有积极影响[7,21]，被认为是病人术后恢复的决定性因素[27]。同时，既往重症监护室（ICU）颅脑损伤病人[28]和ICU 腹部大手术术后病人[7]早期活动相关研究显示，在早期活动方案中设置活动目标是重要且有益的。研究指出，疼痛是病人下床活动的障碍因素之一[29-30]，而活动目标可以弱化疼痛的影响，提高病人对下床活动的适应性并起到鼓励病人的作用[7]。目前，对于膀胱癌根治术后病人早期活动，加速康复外科方案总体上遵循一个原则，即病人应在术后保证安全的前提下尽早活动[31]，但对于活动流程、活动内容与活动量缺乏共识。同时，在加速康复外科实践过程中早期活动缺乏监测与评估标准[7]，尚无基于循证的、目标导向性的早期活动方案。因此，本研究以目标导向理论为理论框架、以循证方法为指导，结合本科室膀胱癌根治术后病人早期活动实践情况，构建了目标导向性早期活动方案，旨在提高病人早期活动依从性、促进病人术后恢复。
3.2 制定的膀胱癌根治术后目标导向性早期活动方案具有科学性与可靠性 本研究在证据总结与病例回顾分析的基础上，通过严谨的专家咨询构建膀胱癌根治术后目标导向性早期活动方案，方法具有科学性，咨询结果具有可靠性。本研究严格按照循证方法，充分回顾、评价国内外相关文献，并进行证据汇总与评级。根据文献循证结果，研究小组讨论并将适用于临床环境的证据制定为方案内容，但有关病人术后活动距离的证据内容较为模糊，应用可行性较低。考虑到设置活动目标对病人的潜在益处以及方案的临床实用性，本研究回顾性分析了科室2021 年6 月—11 月25 例行膀胱癌根治术病人的术后每日活动距离，结合证据总结相关内容：“建议病人步行距离由术后第1 天的125 m逐步增加到术后第4 天的1 000 m”，取P75作为病人每日活动目标距离，增加活动方案目标制定的客观性与合理性。最后，本研究严格按照改良德尔菲法进行2 轮专家咨询，选择具有丰富泌尿外科加速康复外科工作经验的护理专家、医疗专家以及物理治疗师，确保方案内容的科学性、可行性和临床意义。2 轮专家积极系数分别为85.71%和100.00%，专家积极性高；
2 轮专家权威程度均为0.95，＞0.7 表明专家权威度高[32]，咨询结果可靠；
肯德尔和谐系数均具有统计学意义，表明专家意见协调性较好。
3.3 制定的膀胱癌根治术后目标导向性早期活动方案具有临床实用性 本研究在方案构建过程中充分考虑到临床实用性。首先，由于目前各医院物理治疗师仍存在较大缺口[33]，过度依赖物理治疗科室可能会延误对病人的术后护理，护理人员需要在病人术后早期活动评估和干预方面发挥主导的作用[34-36]。然而既往有调查发现，护理人员对于膀胱癌根治术后病人早期活动的态度较好，但知识储备较为薄弱，行为现状不理想[37]。因此，考虑到临床护理人员的专业知识限制，本研究将方案内容在泌尿外科医师、泌尿外科护士和物理治疗师之间达成共识，最终构建了包含术前教育、活动前评估、停止活动指征、术后每日活动目标以及活动监测与动态评估共24 个条目的目标导向性早期活动方案。方案中包含详细的围术期早期活动指导步骤和较为具体的活动目标数值，如病人卧床期间关节活动锻炼频次、术后活动递增量等，可操作性强，可为临床护理人员提供清晰的早期活动指导流程与内容。基于此，护理人员可通过实施膀胱癌根治术后目标导向性早期活动方案为病人提供标准化和个性化的早期活动指导。在专家咨询过程中亦有专家指出“活动方案需要动态评估调整，应基于个性化原则”“疼痛评分前应先进行疼痛性质的评估，若为肠淤积/肠粘连引起的疼痛评分＞4 分，也应指导病人下床活动”。因此，本研究整合专家意见，将标准化指导体现在术前教育和术后每日活动目标两个方面，个性化指导体现在活动前评估、停止活动指征以及活动监测与动态评估3 个方面。护理人员可依据方案条目内容对病人进行个性化评估，从而为病人动态调整并提供适宜的、逐日递增的活动目标，有利于保持病人早期活动的动机强度，提高病人下床活动依从性。
本研究基于循证方法、病例回顾分析和改良德尔菲法构建的膀胱癌根治术后目标导向性早期活动方案具有一定的科学性、可靠性与实用性，旨在为行根治性膀胱切除术病人术后早期活动的标准化与个性化实施提供实践参考。本研究亦存在局限性，方案中活动目标值的设定结合了病例回顾分析方法，存在一定偏倚，未来研究小组将对护理人员进行方案内容培训，并进行方案的随机对照研究以验证其可行性和有效性。
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