龚德华 谭文倩 黄娟 万燕萍 徐祖辉 刘兆春
结核病流行是严重危害人民群众身体健康和生命安全的公共卫生问题。《2022年全球结核病报告》显示，2021年全球新发结核病患者1060万例，我国新发结核病患者数为78万例，居全球第3位[1]。有数据显示，全国2004—2021年报告学生肺结核患者数占全人群报告肺结核患者总数的5.37%，平均报告发病率为19.26/10 万[2]。肺结核发现延误可能会使患者病情持续加重，延误治疗时机，也可延长传染源传播周期，对患者身体健康和结核病控制产生不利影响。近年来，湖南省学生肺结核发病率虽呈缓慢下降趋势[3]，但仍高于全国平均水平[2]。有研究表明，学生结核病患者发现延误现象比较普遍，是导致学校结核病疫情暴发的重要因素[4]。学校是学生聚集地，结核病容易传播甚至暴发，对学生和家庭影响大，社会反响强烈。基于既往湖南省无学生发现延误相关研究，笔者期望通过分析2011—2020年湖南省学生肺结核患者发现延误状况及其相关影响因素，为制定学校结核病防控策略提供参考依据。
一、资料来源
从“中国疾病预防控制信息系统”子系统“结核病管理信息系统”中下载2011年1月1日至2020年12月31日湖南省登记报告的学生结核病患者病案相关信息，共计17 397例，剔除32例肺外结核，最终纳入17 365例学生肺结核患者。患者相关信息包括性别、年龄、民族、患者来源、诊断结果、现诊断单位级别、是否重症、治疗分类、登记时间，以及本次症状出现、首诊和确诊日期等。
二、相关指标定义[5-6]
(1)就诊时间：指患者首次出现症状到首次前往医疗机构就诊所需的时间。(2)就诊延误：指就诊时间超过14 d。(3)确诊时间：指患者从第一次到医疗机构就诊到确诊为肺结核所需的时间。(4)确诊延误：指确诊时间超过14 d。(5)发现时间：指患者首次出现症状到确诊为肺结核所需的时间。(6)发现延误：指发现时间超过28 d。(7)重症肺结核：肺结核诊断参考《WS 288—2017肺结核诊断》[7]标准；
重症肺结核目前尚无统一诊断标准，本研究将存在空洞性病变，且病变累积范围超过2个肺野定义为重症肺结核。(8)病原学阳性[8]：包括痰抗酸杆菌涂片阳性、分枝杆菌培养阳性或分子生物学检测阳性。
三、统计学处理
一、登记肺结核患者一般情况
17 365例登记学生肺结核患者中，男生10 391例(59.8%)，女生6974例(40.2%)，男女比为1.5∶1；
患者年龄中位数(四分位数)为17(16，19)岁。民族、患者来源、诊断结果和治疗分类分别以汉族[14 849例(85.5%)]、转诊[6771例(39.0%)]和追踪[6162例(35.5%)]、病原学阴性[11 544例(66.5%)]和初治患者[17 255例(99.4%)]为主；
重症患者比例很低[622例(3.6%)]；
主要集中在长沙市[271例(43.6%)]和湘潭市[117例(18.8%)]，其他城市由高到低依次为湘西州、衡阳市、娄底市、郴州市、怀化市、邵阳市、岳阳市、永州市[分别为71例(11.4%)、32例(5.1%)、31例(5.0%)、19例(3.1%)、17例(2.7%)、15例(2.4%)、15例(2.4%)、14例(2.3%)]，而常德市(8例)、益阳市(8例)、株洲市(3例)和张家界市(1例)均不足10例。8438例发现延误患者中，就诊延误率(71.6%)明显高于确诊延误率(48.0%)，差异有统计学意义(χ2=979.975，P=0.000)；
其中，就诊时间在28 d及以上者占所有发现延误患者的64.2%(5267/8438)。具体见表1。
表1 2011—2020年湖南省学生肺结核发现延误患者中就诊和确诊延误情况
二、发现时间及发现延误趋势
表2 2011—2020年湖南省学生肺结核患者就诊、确诊和发现时间及延误情况
三、发现延误地区分布
2011—2020年全省14个市州地区的发现延误率差异有统计学意义(χ2=451.797，P=0.000)，其中，长沙市的发现延误率最高，张家界市最低(表3)。2011—2015年和2016—2020年，全省发现延误率分别为50.2%和47.5%，各市州波动范围分别为33.1%～60.1%和31.7%～68.0%。2016—2020年发现延误率超过55%的市州数有2个，较2011—2015年减少2个，湘西州的发现延误率由60.1%下降至38.5%，两个时间段的发现延误率差异有统计学意义(χ2=71.503，P=0.000)。具体见表4。
表3 2011—2020年湖南省各市州学生肺结核患者发现延误情况
表4 湖南省各市州学生肺结核患者在2011—2015年和2016—2020年发现延误情况
四、发现延误单因素分析
2011—2020年湖南省17 365例学生肺结核患者发现延误单因素分析显示，不同年龄、民族、患者来源、诊断单位级别、诊断结果和是否重症学生肺结核患者发现延误的差异均有统计学意义(表5)。
表5 2011—2020年湖南省17 365例学生肺结核患者发现延误单因素分析
五、发现延误多因素logistic回归分析
以学生肺结核患者是否发现延误为因变量，将单因素分析中差异有统计学意义的年龄、民族、患者来源、诊断单位级别、诊断结果、是否重症6个因素均纳入logistic回归模型进行多因素分析，变量赋值见表6。结果显示，<15岁组、15～19岁组、20～24岁组、进行健康检查和接触者检查的学生肺结核患者发现延误的风险均较低[OR(95%CI)分别为0.679(0.495～0.932)、0.576(0.424～0.782)、0.707(0.519～0.964)、0.213(0.138～0.328)和0.214(0.118～0.388)],而追踪和重症患者发现延误风险均较高[OR(95%CI)分别为2.061(1.405～3.022)和1.475(1.244～1.750)]。具体见表7。
表6 logistic回归分析变量赋值
表7 2011—2020年湖南省17 365例学生肺结核患者发现延误多因素logistic回归分析
学校发生学生结核病不仅影响学生身心健康，也对学校教学秩序和社会稳定造成不良影响，是结核病防控中的重点人群和难点工作。有研究显示，我国学生结核病发病率约为全人群发病率的1/3[9]。2011—2020年湖南省共报告登记学生结核病患者17 397例，占全人群报告登记肺结核患者(543 532例)的3.2%，低于陈卉等[2]研究的全国水平(5.4%)，但在人群分类中的占比仍较高，期间也时有学校聚集性疫情发生[10-11]。由于发现延误是学校结核病疫情，尤其是聚集性疫情发生的重要原因[12-13]，故笔者对2011—2020年湖南省登记报告学生结核病患者病案相关信息进行了分析，获得了湖南省学生结核病患者发现延误现状及其影响因素，对制定干预措施、降低学生结核病发现延误有重要作用。
本研究结果显示，2011—2020年湖南省学生肺结核患者发现时间中位数为27 d，发现延误率为48.6%，高于浙江省嘉兴市(16 d；
30.7%)[14]，但与广州市越秀区(22 d)[5]、苏州市(26 d；
49.6%)[15]、四川省(24 d；
42.9%)[16]和乌鲁木齐市(47.87%)[17]接近。2011—2020年全省学生肺结核患者发现延误率由2011年的49.1%下降至2020年的43.6%，呈缓慢下降趋势，这一结果与苏州市[15]和陕西省[18]发现延误呈上升趋势相反。虽然不同研究延误天数和延误率计算方法稍有差异，但结果仍能说明湖南省学生肺结核患者发现延误水平呈缓慢下降趋势，但仍处于较高水平。
2011—2020年，湖南省学生肺结核患者发现延误主要由就诊延误导致，其中就诊时间达到28 d的患者占到64.2%。就诊延误率(45.8%)明显高于广州市越秀区(涂阳和涂阴患者分别占22.22%和19.86%)[19]，但低于山西省(60.1%)[20]、青海省(48.22%)[21]和东莞市(56.6%)[22]水平，也低于北京地区的老年人群(61.69%)[23]，这提示发现延误以就诊延误为主，且可能存在地域和人群差异，要想明显降低发现延误，降低就诊延误率是首要且必须的措施。
研究还显示，学生结核病患者发现延误率在全省不同市(州)间存在差异，这与马煜等[18]研究类似；
而且，2016—2020年较2011—2015年发现延误率较高的市(州)数有所减少，这可能与2016—2020年湖南省落实学校结核病防控措施、医疗服务可及性和医疗机构诊疗能力有关，尤其是近年来政府、卫生部门和教育部门对学校结核病高度重视和关注，陆续出台了《学校结核病防控工作规范》《学校结核病防治工作手册》和《中国学校结核病防控指南》等，并建立了《学校结核病疫情流行病学调查和现场处置共识》和单病例预警系统等，为规范学校结核病防治工作提供了有力保障，学生患者发现延误率也有了不同程度的降低。另外，长沙市这10年间的发现延误率一直处于省内较高水平，这可能与长沙市学校聚集、外地学生多、父母不在身边而未能及时就医有关，加之学生对结核病症状相关知识知晓程度不高[24]进一步加重了发现延误的发生。值得注意的是，湖南省学生肺结核患者主要来源是转诊和追踪等被动发现方式，占全部延误患者数的74.5%，这说明非结核病定点医疗机构作为学生肺结核患者的首诊医疗机构，未能做到缩短就诊到位时间和及时发现患者。
学生患者发现延误的影响因素较多，与自身条件、当地疫情、卫生服务水平和医疗服务可及性等均相关[25]。本研究结果显示：年龄、患者来源和是否重症均是学生肺结核患者发现延误的主要影响因素。其中，患者来源于追踪和是否重症与学生肺结核患者发现延误呈正相关，这与胡洁等[14]和陈彬等[26]研究结果相近，但年龄25岁以下各年龄组发现延误的风险均较低，是保护因素，这一结果与陈彬等[26]研究结果相反，可能是其研究资料来源时间段与本研究时间段不同的原因。本研究数据来源于“结核病管理信息系统”2011—2020登记学生结核病患者相关信息，而陈彬等研究数据收集的是2008—2010年的数据，该时间段受2010年以来，各级政府、卫生和教育部门不断重视学校结核病防控工作，不断加强新生入学体检、学校结核病监测和密切接触者筛查工作的明显影响，尤其是对初、高中学校，这一系列举措极大地促进了学生结核病患者的早发现、早诊断，缩短了发现延误时间。另外，患者来源为健康检查和接触者检查等主动发现方式也是学生肺结核患者发现延误的保护因素，这与国内很多学者的研究结果相近[27-29]，积极主动地进行健康体检和接触者检查对及时发现肺结核患者和明显缩短就诊时间有积极作用。重症是发现延误的危险因素，这可能是由于重症患者起病初期由于经济条件较差或者自我感觉症状不重，或者对自身健康状况不重视而未能及时就医，直至疾病进展严重才引起重视[30-31]，导致发现延误时间较长，进一步加重了患者病情，因此，及时就医对减少重症发生尤为重要。
本研究也存在以下局限性：一是本研究数据来源于“结核病管理信息系统”，出现症状时间及首诊时间均为患者主观告知，可能存在回忆偏倚。二是系统病案信息内容非常有限，纳入分析的影响因素较少，未能获得其他与患者发现延误有重要相关的信息，如入院前病情特征、就诊经过、用药情况、家庭经济况状、文化程度、学生患者年级信息、结核病防治知识等个人情况，以及与医疗机构相关的医疗卫生水平、医疗资源可及性和结核病防治机构防治工作落实情况等，无法较全面地分析学生肺结核患者发现延误影响因素。
综上所述，湖南省学生肺结核患者发现延误虽呈缓慢下降趋势，但仍处于较高水平，且存在地域差异；
应关注高年级学生、不进行健康检查和接触者检查，以及来源于追踪和就诊时为重症的患者，以避免重症结核病和重大学校结核病疫情的发生。
利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突
作者贡献龚德华：采集/分析/解释/统计分析数据、起草文章；
谭文倩：采集/分析/解释数据；
黄娟和万燕萍：采集数据；
徐祖辉和刘兆春：对文章的知识性内容作批评性审阅和指导