何 义
（柳州市妇幼保健院外科，广西 柳州 5450003）
发育性髋关节发育不良（developmental dysplaisa of the hips，DDH）是儿童和青少年发生残障的重要因素之一，为临床较为多见的一种先天性畸形，发病因素较为复杂，在女婴中更为常见，胎位为臀位者也更容易发生DDH，遗传因素也可导致DDH的发生[1]。DDH临床表现为髋臼发育不良、髋关节脱位或髋关节半脱位，DDH患儿出生前后髋关节形态出现发育异常，且随年龄增大、关节发育，疾病逐渐进展，若未行治疗，成年后可于较早年龄段发生髋关节退行性病变，且易引发骨关节炎[2]。因此，及早对DDH进行诊断和治疗，对患儿的身体健康和未来生活质量都有重要意义。当前，对于儿童期DDH的治疗多采用矫正手段，若非手术矫正方案疗效不显著，则需要进行手术治疗。Salter骨盆截骨术为常见的矫治手术，可以通过手术方式矫正髋关节方向，但受其手术方式影响，易出现并发症，不利于患儿康复[3]。折线形骨盆截骨术通过对Salter骨盆截骨术进行改良、减轻术中创伤，来改善DDH患儿的术后康复效果。鉴于此，本研究旨在对比折线形骨盆截骨术与Salter骨盆截骨术应用于DDH患儿治疗的价值，现报道如下。
1.1 一般资料选取2019年8月至2021年8月柳州市妇幼保健院收治的DDH患儿65例，按随机数字表法分为观察组（32例）和对照组（33例）。观察组患儿男性13例，女性19例；
年龄1～4岁，平均年龄（2.97±0.30）岁；
Tonnis分级：Ⅱ级9例，Ⅲ级15例，Ⅳ级8例。对照组患儿男性12例，女性21例；
年龄1～5岁，平均年龄（3.04±0.31）岁；
Tonnis分级：Ⅱ级10例，Ⅲ级16例，Ⅳ级7例。两组患儿一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经柳州市妇幼保健院医学伦理委员会批准。所有父母或监护人知情并签署知情同意书。纳入标准：①符合《发育性髋关节发育不良诊疗指南（2009年版）》[4]中相关标准，经X线诊断确诊为DDH；
②为初次治疗；
③符合手术指征；
④身高超过0.8 m，体质量超过10 kg。排除标准：①合并股骨头坏死；
②合并心、肝、肾、肺等脏器功能障碍；
③合并遗传性代谢性疾病；
④双侧发病；
⑤合并神经系统疾病；
⑥合并肌肉系统疾病；
⑦其他原因引起髋关节脱位。
1.2 治疗方法两组患儿入院后均行7～14 d患侧肢体皮肤牵引或股骨髁上牵引，后经X线再次检查后进行手术。给予对照组患儿Salter截骨术治疗：患儿取仰卧位，行全身麻醉，垫高腰臀部，查看髋关节外展情况，若出现长收肌紧张给予经皮松解术。髋关节外前侧行Smith-Peterson切口，沿自髂棘中部切开向下沿缝匠肌与阔筋膜张肌间隙至股直肌腱进行分离，使髋关节囊充分暴露。切开髋关节囊，将髋臼内软组织、圆韧带、瘢痕和脂肪去除，从坐骨切迹用线锯切至髂前下棘截骨，截骨翻转，取自体髂骨棘处楔形骨块或股骨块植入截骨间隙，固定采用克氏针，清创、关闭关节囊，缝合，术后固定。观察组患儿采用折线形骨盆截骨术治疗：患儿取仰卧位垫高腰臀部，行全身麻醉，入路方式与对照组一致，沿缝匠肌与阔筋膜张肌缝隙向下分离至股直肌腱，切断髂腰肌腱性部分以充分暴露髋关节囊，去除髋臼内软组织但不去除骨膜。将位于坐骨大切迹与骶髂关节外侧部位的滋养血管孔处理后，以坐骨大切迹朝头侧、外侧方向延伸约1.5 cm定为截骨线，以超过90 °的角度折向髂前下棘上方，摆锯截骨，将近端截骨块利用巾钳固定住，旋转远端截骨块使其外移，沿耻骨联合的旋转轴向外侧、前侧位翻转，克氏针固定。清理多余组织，关闭关节囊，缝合，术后固定。两组均视患儿情况行6～8周固定，拆除固定支具、取出克氏针后进行常规康复训练，随访时间为12个月。
1.3 观察指标①疗效判定：依据McKay临床标准[5]：优：髋关节未出现疼痛感，无跛行情况，髋关节可正常活动，经检查Trendelenburg征为阴性；
良：髋关节未出现明显疼痛，可见行走时步态微跛，髋关节活动存在轻微限制；
差：髋关节仍出现疼痛，跛行严重，髋关节无法正常活动，Trendelenburg征阳性。总有效率=[（优+良）例数/总例数]×100%。②术中指标：统计两组手术时长和术中出血量。③预后情况：术前和术后12个月采用X线对患儿的髋臼指数与中心边缘角进行测量，使用仪器为X射线机（四川博凯医疗电子有限责任公司，型号：BK50-DR）。④髋关节功能：术前和术后12个月采用Harris髋关节功能评分[6]对两组患儿的髋关节功能进行评定，包括4个维度，满分100分，分数与髋关节功能呈正比。⑤并发症：统计两组术后感染、缺血性骨头坏死、双下肢不等长、断钉的发生情况。并发症发生率=并发症发生例数/总例数×100%。
1.4 统计学分析采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料以(±s)表示，行t检验；
计数资料用[例(%)]表示，行χ2检验；
等级资料采用秩和检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。
2.1 两组患儿临床疗效对比术后12个月，两组患儿总有效率经比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。
表1 两组患儿临床疗效对比[例(%)]
2.2 两组患儿手术指标对比观察组患儿手术时长较对照组更短，术中出血量更少，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。
表2 两组患儿手术指标对比（±s）
表2 两组患儿手术指标对比（±s）
组别 例数 手术时长（h） 术中出血量（mL）观察组 32 4.92±0.42 86.66±8.27对照组 33 5.25±0.51 99.52±9.32 t值 2.843 5.878 P值 0.006 ＜0.001
2.3 两组患儿髋臼指数、中心边缘角和Harris评分对比术后12个月，两组患儿髋臼指数和Harris评分均有所改善，观察组患儿髋臼指数较对照组更低，中心边缘角、髋关节Harris评分均高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。
表3 两组患儿髋臼指数、中心边缘角和Harris评分对比（±s）
表3 两组患儿髋臼指数、中心边缘角和Harris评分对比（±s）
注：与治疗前比较，*P＜0.05。
组别 例数 髋臼指数（°） 中心边缘角（°） Harris（分）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 32 40.21±3.26 25.48±2.15* -38.21±3.30 26.31±2.12* 62.53±6.65 84.83±8.41*对照组 33 40.07±3.24 29.08±2.57* -38.11±3.28 22.60±2.15* 62.81±6.56 76.41±7.45*t值 0.174 6.116 0.123 7.003 0.171 4.276 P值 0.863 ＜0.001 0.902 ＜0.001 0.865 ＜0.001
2.4 两组患儿术后并发症发生率对比两组患儿术后的并发症发生率差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。
表4 两组患儿术后并发症发生率对比[例(%)]
DDH的发生是由于发育滞后或缺陷而导致，髋关节的发育有三个主要时期，即胚胎期、胎儿期、出生后。在孕5～12周髋关节就已出现雏形，孕12周～出生后8岁为初级骨化阶段，8岁后为次级骨化阶段，至35岁髋臼“Y”型软骨闭合。DDH的发病在女性中更为常见，且通常左侧发病率更高。当前DDH的诱发因素仍不明确，遗传、胎位、激素等可能是DDH发生的高危因素[7]。DDH的发生是由于髋臼形态、大小、方向或股骨头因发育不良而出现异常，由此对股骨头、关节囊和髋臼周围组织、肌肉等造成不良影响。DDH的筛查可通过超声等方式进行，但多数家长仍未对此产生重视，许多地区也未将此项检查纳入新生儿必要检查。DDH患儿多随年龄增长可见步态异常，或下肢可见明显短小，至年龄较大时才至医院确诊，从而错过非手术治疗的黄金时间，18个月以上的患儿需通过手术方式进行矫治。DDH的手术矫正方案也有多种，分为切开复位手术和截骨手术，Salter骨盆截骨术则是临床应对DDH的典型手术方式。
本研究中，经术后12个月恢复后，两组总有效率差异无统计学意义（P＞0.05），但观察组髋臼指数较对照组更低，中心边缘角与髋关节Harris评分高于对照组（P＜0.05），提示折线形骨盆截骨术相较于Salter骨盆截骨术更有利于DDH患儿的髋关节恢复。折线形骨盆截骨术与Salter骨盆截骨术的目的都在于使髋关节复位，通过截骨手段使得股骨头和髋臼恢复正常的对合关系，髋周骨骼组织与肌肉可以受到刺激以促进其生长发育。Salter骨盆截骨术截骨线为直线，因此远端的骨块经过旋转后，截骨的远近端之间会产生较大缝隙，还需要进行填充。当前多采用自体骨填充，即在髂骨取骨块进行填充，骨块的大小与形成关系均会对最终的矫治效果产生较大影响。在无菌环境下对取用的骨块进行形状修整较为困难，且填充时也难以对位置进行调整，因此，矫正效果较为有限，能恢复的髋臼指数较小，通常难以超过15°，在发育过程中还可能导致髂骨翼畸形[8-9]。折线形骨盆截骨术对Salter骨盆截骨术的截骨方式进行了改进，以折线型进行截骨，在截骨后，截骨端存在楔形缺口，截骨端骨块经过旋转远近端骨块仍然与截骨线靠近，缝隙较小，更接近受力部位，使得截骨块具有较高稳定性。且截骨端的楔形缺口形状较常规手术更小，更有利于截骨断端的生长与修复。折线形骨盆截骨术保留了骨膜，仅对剥离髂骨内侧软组织进行剥离，髂骨骨骺也无需劈开，近髂前上棘的软组织尽量不剥离，尽可能减少了手术创伤，术后更有利于DDH患儿康复。本研究中，两组患儿术后的并发症发生率差异无统计学意义（P＞0.05），但观察组手术时长较对照组更短，术中出血量更少（P＜0.05），提示折线形骨盆截骨术相较于Salter骨盆截骨术对DDH患儿损伤较小。折线形骨盆截骨术的手术切口更小，且应用折线型的截骨方式，未对髂骨骨骺进行处理，对于软组织等剥离、切除也较少，因此，术中创伤更小，出血量更少。Salter骨盆截骨术需要取骨块并进行形状修整，而折线形骨盆截骨术无需取骨，因此手术时长更短，患儿患处暴露时间越短，出现感染等并发症的概率就越低。本研究中，观察组的并发症率略低于对照组，但未显示出统计学意义，可能是由于本研究纳入例数较少导致的差异不显著。本研究中，对照组存在1例双下肢长短不一致病例，患儿就诊时年龄较其他患儿略高，且髋臼指数较高，家长自述患儿自学步起步态异常，但未就医，认为是年龄较小步态不稳，就医后由于其经济条件等因素影响，康复训练完成情况不佳，致预后不良。观察组可见1例并发术后感染，其因术中固定物钉入较深，取钉后发生轻微伤口感染，经处理后恢复，未影响患儿预后。因此，在临床还需对DDH相关知识进行普及宣教，争取做到及早发现、及早治疗，以改善患儿成长发育。
综上所述，折线形骨盆截骨术应用于DDH患儿的临床治疗，可有效改善患儿术后髋关节功能的恢复情况，髋关节复位效果更好，有利于提高患儿和患儿家庭的生活幸福感，值得临床广泛应用。
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