金春花，陈威凛，张丽娟*
（1.上海市松江区中心医院内分泌科，上海 201600；
2.上海市松江区方松社区医院全科，上海 201620）
糖尿病可以导致冠心病、脑卒中、肾脏疾病及视网膜病变等多种并发症，严重危害患者健康的同时，家庭及社会也承受着巨大的经济负担[1-2]。目前我国糖尿病的知晓率、治疗率、控制率虽然较前有所改善，但仍然较低[3]。很多糖尿病患者不单单只有血糖这一项代谢异常，往往还伴有高血压、肥胖、血脂紊乱、高尿酸血症等增加心脑血管风险的多种代谢问题，严重影响患者的预后。这类患者通常因不同代谢问题往返于多个科室甚至多个医院，对患者而言，这不但耗费大量精力，而且重复的检查项目也加重了其经济负担，以致患者无法得到标准规范的治疗；
对于医疗资源而言也是极大的浪费。近年来，全国各地二、三级医院大力推进社区标准化代谢性疾病管理中心（MMC），这种创新型慢性病管理模式，将先进的诊疗技术与物联网、互联网、大数据等相结合，对糖尿病、高血压、血脂紊乱、肥胖、高尿酸血症等代谢性疾病患者实行全人、全过程的标准化管理，能够降低并发症发病率，改善患者生活质量[4]。但作为管理糖尿病主战场的社区医院，目前MMC模式在社区应用及管理的经验相对较少。基于此，本研究旨在探索适用于社区医院的MMC管理模式，并对其效果予以评估分析，现报道如下。
1.1 一般资料纳入2021年1月至4月在上海市松江区方松社区医院就诊的2型糖尿病患者467例开展研究。以随机抽签法将所有患者分为干预组（238例）和对照组（229例）。两组患者一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。所有患者及家属知情同意并签署知情同意书。本研究经上海市松江区方松社区医院医学伦理委员会审批。纳入标准：①根据诊断标准[5]诊断为2型糖尿病者；
②能配合定期随访。排除标准：①合并精神类疾病患者；
②合并晚期肿瘤患者。
表1 两组患者入组时一般资料比较[例(%)]/（±s）
表1 两组患者入组时一般资料比较[例(%)]/（±s）
LDL：低密度脂蛋白；
UACR：尿微量白蛋白与肌酐比值；
BMI：身体质量指数。
项目 干预组（n=238）对照组（n=229）t/χ2值 P值年龄（岁） 54.73±11.39 56.184±8.095 1.202 0.236性别（例）男/女 136/102 117/112 1.721 0.190血糖控制率 129（54.20） 142（62.01） 2.920 0.087高血压 102（42.86） 94（41.05） 0.157 0.692血压控制率 49（48.04） 48（51.06） 0.179 0.672 LDL控制率 135（56.72） 119（51.97） 1.065 0.302 UACR控制率 159（66.81） 157（68.56） 0.164 0.686 BMI控制率 93（39.08） 80（34.93） 0.858 0.354
1.2 研究方法两组患者均进行为期12个月的干预管理和随访。对照组：患者接受常规的全科门诊处方用药、检查化验，信息录入至慢性病管理平台，由家庭医生定期进行电话宣教及随访。干预组：在对照组的管理模式基础上，结合社区MMC模式进行管理，具体如下：①将上级医院的MMC中心平台、社区医院健康档案与家庭医生签约管理平台相整合，实现资源共享。平台采集记录患者的基础资料、基础疾病、用药情况及检查检验结果数据。分析生成各项数据的汇总报告，比如血糖、血压、低密度脂蛋白（LDL）、尿微量白蛋白与肌酐比值（UACR）控制率等数据。根据平台数据，MMC工作人员进行随访计划的制订、异常数据的分析处理、临床试验数据的统计整理等。平台定期为患者及其家属发送健康知识短信及门诊随访提示。②指导干预组患者下载MMC APP软件，并绑定患者手机，方便患者及其家属与家庭医生团队保持联系互动。APP具有线上咨询、预约门诊、健康知识推送、数据上传等功能。③家庭医生团队成员与患者及家属组成微信群，可以实时进行互动咨询等。特别是在疫情期间，医生通过微信方式，可为患者及其家属提供优质便捷的医疗服务。
除上述管理手段以外，干预组患者还接受全程一站式的社区MMC门诊管理。管理团队由内分泌科专科医生（中高级职称）、家庭医生、家庭医生助手及信息员组成。其中内分泌科专科门诊由二、三级医院MMC的内分泌科专科医生定期来社区医院坐诊，评估病情，开具检查及药物处方，同时进行低血糖的预防与处理宣教及转诊的评估处理；
开展门诊小教学，提升社区医护人员临床能力。家庭医生团队则需要进行数据录入：定期将随访数据录入社区MMC平台；
健康宣教：对患者及其家属进行健康生活方式的宣教，关注患者的饮食、体育锻炼和生活习惯，开展糖尿病及高血压病等疾病的知识宣教；
体质量管理：针对超重和肥胖者，制订个体化减重方案，以3～6个月内减重5%～10%为目标。对于已经实现短期目标的患者，根据具体情况，进一步制订1年综合减重计划，通过个人或小组形式予以干预；
预约下次随访时间（干预组患者至少每月门诊随访1次）；
转诊：遇到严重并发症等需要转诊的情况时，及时安排绿色通道进行转诊，平稳后转入社区，实现上下转诊，闭环管理。
社区MMC的检测项目包括以下内容。①一般项目：身高、体质量、身体质量指数（BMI）、腰围、臀围；
②血生化项目：血糖、糖化血红蛋白、肝功能、肾功能、电解质、血脂四项、尿酸等；
③其他项目：血压、血常规、尿常规、UACR、眼底镜检查、心电图、心脏彩超、颈动脉彩超等。
1.3 观察指标检测分析两组患者血糖、血压、低密度脂蛋白、UACR及BMI控制率数据。血液标本和尿液标本由方松社区医院检验科采集后，送松江区中心医院检验科化验，以Cobas-8000仪器检测分析血液样本，BioSystems仪器检测分析尿液样本。家庭医生团队采集体质量和身高数据后计算BMI数据。血糖控制标准：空腹血糖（FPG）7.0 mmol/L；
餐后2 h血糖（2hPG）＜10.0 mmol/L；
糖化血红蛋白（HbA1c）＜7%。血压控制标准：参考《中国高血压防治指南（2018年修订版）》[6]：糖尿病合并高血压患者，血压＜130/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；
糖尿病伴严重冠心病或年龄在65～80岁的老年患者，血压＜140/90 mmHg。血脂控制：动脉粥样硬化性心血管疾病（atherosclerotic coronary artery disease，ASCVD）高危人群，LDL＜2.6 mmol/L。ASCVD极高危人群，LDL＜1.8 mmol/L[7]。尿白蛋白/肌酐比值（UACR）标准：UACR＜30 mg/g。体质量指数（BMI）标准：BMI＜24 kg/m2。
1.4 统计学分析采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析。计量资料以(±s)表示，组内采用配对t检验，组间采用独立样本t检验；
计数资料以[例(%)]表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
两组患者干预后指标比较结果显示：经过12个月的干预后，干预组血糖控制率（73.11%）、血压控制率（70.59%）、UACR控制率（80.25%）及BMI控制率（49.58%）均优于对照组（64.19%、54.26%、66.81%、38.87%），且干预组上述指标均优于干预前，差异有统计学意义（P＜0.05）。尽管两组患者之间LDL控制率差异无统计学意义（P＞0.05），但两组患者的LDL控制率均优于干预前，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。
表2 两组患者干预后指标比较[例(%)]
随着近年来在全国范围内的积极推广，MMC模式已经取得显著的管理成效，接受此种模式管理治疗的患者血糖控制率及其他代谢指标的达标率均得到显著提升[8-9]。本研究也证实了这一点，经过12个月的社区MMC模式管理，干预组患者的血糖、血压、UACR及BMI控制率均较前改善，且明显优于对照组。虽然干预后两组之间的LDL控制率对比差异并无统计学意义，但干预组的LDL控制率较自身干预前仍有所改善。血糖、血压、LDL及BMI指标控制率的改善有助于降低心脑血管疾病的发生风险[10]，而UACR用于评估尿蛋白的排泄量，对于诊断糖尿病肾病早期肾损伤是一个敏感而且可靠的指标，UACR的控制率提升有助于降低糖尿病肾病发生率[11]。
作为糖尿病管理的主战场，社区医院如何融入到MMC管理中，如何充分调动发挥社区家庭医生的作用显得尤为重要。MMC“1+X”模式，即1个区域中心MMC联动3个以上的基层（乡镇、县级或社区）医院，切实地实现了“以患者为中心”的同质化医疗照顾。本研究积极推动家庭医生团队融入到MMC模式，与专科医生共同组建团队，共同搭建具有社区特色的一站式诊疗平台，全程参与患者的管理随访，而家庭医生团队也在学习专科临床技术的同时，充分利用自身优势，在对患者的健康宣教和对其体质量管理等方面发挥了重要作用。
国内外均有研究证实，利用互联网技术的健康宣教及互动，有助于糖尿病患者的教育管理[12-14]。本研究的社区MMC管理模式打通了多个信息化平台，利用大数据优势，将先进的临床诊疗技术与互联网、大数据等相结合，社区医院可以利用信息化平台，结合手机上微信等软件，进一步拉近了家庭医生与患者及其家属之间的距离，很好地对患者进行线上线下管理。
综上所述，社区MMC模式是社区医院管理2型糖尿病患者的有效方法。此后还需开展更长时间随访的临床研究，采集更多更完善的指标数据进行整理分析。同时，期待有更多的社区医院参与探索适用于自身的MMC管理模式，充分发挥家庭医生团队的作用，提升社区慢性病管理能力，更好地改善患者的生活方式，控制血糖、血压、LDL等相关指标，降低患者的未来心血管事件风险。
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