陈嘉明 ，刘芮 ，刘慧萍 ，邢敏 ，尤昭玲
1 湖南中医药大学 湖南长沙 410208 2 湖南中医药大学第二附属医院 湖南长沙 410208
尤昭玲教授系全国第4批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，享受国务院政府特殊津贴专家，从事中医和中西医结合妇科相关工作40余年，在多囊卵巢综合征、卵巢早衰、子宫切口假腔、宫环出血、体外受精胚胎移植中医辅治等妇科疑难病症治疗方面，有其独特的诊疗思路及见解，独创“望眼辨巢法[1]”“调泡七法[2]”“调膜十法[3]”等特色辨治方法治疗生殖相关疾病，学贯中西，继中纳西，以心悟妙，立足临床，用西医的观念审视疾病的本质，在中医理论指导下以中医综合手段诊治疾病，临床疗效颇显。
多 囊 卵 巢 综 合 征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是常见的妇科内分泌代谢紊乱疾病，罹患此病患者不仅较“平人”难以受孕而有子，且有子而又难以孕育胎儿顺利生产，常呈现一低四高的生育结局——妊娠率低、生化妊娠率高、流产率、早产率高、妊娠并发症高。流行病学调查显示，PCOS女性自然流产的概率高达42%～73%[4]，其发生自然流产的风险是健康女性流产风险的3倍。先兆流产是指妊娠28周前先出现少量阴道流血，无妊娠物排出，继而出现阵发性下腹痛或腰背痛，妇科检查宫口未开，胎膜未破，子宫大小与孕周相符的疾病[5]。目前，PCOS患者妊娠早期发生先兆流产的病因尚不明确，现代医学有研究表明，可能与高胰岛素血症、胰岛素抵抗、高雄激素血症、肥胖、自身免疫性因素、染色体异常和黄体功能不全等因素有关[6-7]。西医治疗此病主要针对病因予以对症支持治疗，如黄体酮肌注提供黄体支持，阿司匹林口服、低分子肝素钠皮下注射改善子宫动脉血供、泼尼松口服预防免疫性流产、外源性补充雌孕激素等[8]。然而，大多激素药物保胎给母体肝脏带来较大的负担及其他副损伤，且其对胎儿的远期影响尚未可知，因此，寻求安全有效的中西医结合调治方案十分有意义。
中医古籍中传统医学对PCOS没有形成系统认识，因其症状涉及范围广泛，依据其主要临床症状及表现，多划分属于“不孕症”“闭经”“月经后期”“月经过少”“崩漏”等疾病范畴[9]进行辨证论治，先兆流产属中医学“胎漏”“胎动不安”范畴，妊娠期阴道少量出血，时下时止，或淋漓不断，而无腰酸腹痛者，为“胎漏”；
妊娠期出现腰酸腹痛，小腹下坠，或阴道少量出血者，为“胎动不安”[10]。
尤师认为肾虚冲任不固为本病病机之本，脾失统摄、肾不固胎为发病关键。PCOS患者先天禀赋不足，则五脏虚弱，以脾肾尤甚。明代著名补虚专家绮石在其代表著《理虚元鉴》中曰：“因先天者，受气之初，父母或年已衰老，或乘劳入房……精血不旺，致命所生之子夭弱。”先天肾气主管人的生殖功能，育龄期PCOS患者肾中精气不足，生殖之精不充，卵子属生殖之精，其发育成熟与肾精之盛衰密切相关，导致卵泡及受精卵发育障碍。夫胎孕形成，在于“两精相搏，合而成形”，精藏于肾，成孕之际，有赖于父母生殖之精的壮旺而相合成形；
受孕之后，仍需母体肾气的充盛封藏维系胎元之长养，而PCOS患者本于先天禀赋不足，故肾气虚弱，则冲任不固，不能固摄胎元，系胎养无力，以致胎漏、胎动不安甚至滑胎；
脾虚不足则气血生化乏源，不能滋养胎元，脾气虚弱则不能载胎，中气无力升提而致胎殁堕；
加之患者因妊娠出血、腹痛而出现忧虑紧张情绪，易致肝气郁结、肝郁乘脾、心神不安，故认为肾、脾、心、肝与胞胎关系为密切。因此，尤师在对先兆流产的辨治上[11]，从心、脾、肾入手，以气、血、精为切入点，提出“补肾健脾，宁心安胎”之治疗法则。临证采用补肾健脾、调畅气机、宁心济肾等安胎大法，遣方用药切忌大寒、大热、滋腻、淡渗、破血之品，使治病与安胎并举。
尤师以《黄帝内经》“天人相应”为理论基础，根据“女子血海盈亏有期”的生理特性来遣方用药，顺应月经周期中不同时期气血阴阳的变化规律，借助子午流注理论为指导，泻则乘其盛，补则随其去，逢时为开，过时为阖，通过调整肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴的平衡，从而提高女性的生殖能力。尤师将此法运用到PCOS患者的孕育治疗当中，顺应气血灌注、盛衰开阖的有利时机，权衡阴阳，调和气血，因时制宜。调经助孕时，顺应患者基础体温变化辨证用药，调补肾之阴阳，调和气血之盛衰。经后期，基础体温呈低温相，此时阴长阳消，常以补肾填精、调冲任为主，如常用紫石英、黄精、菟丝子、熟地黄、枸杞子、覆盆子、桑椹子等以填补肾精；
排卵期，基础体温临近升高之时，此时阴极阳生，为氤氲之时，治疗常佐以活血调肝之品，如郁金、月季花、赤芍、玫瑰花、三七花等，亦可适当加入温阳之品，如香附、紫河车等，以助排卵；
经前期，基础体温高温相临近降低之时，此时阳极阴生，宜因势利导，加入疏肝下血之品，如路路通、牛膝、柴胡、郁金、泽兰、泽泻等。安胎时，结合十二经脉气血流注之变化时刻，巳时（9—11点）、酉时（17—19点）分别为脾肾两经的“开经”之时，为脾、肾两经功能旺盛之时，此时服药可鼓舞此两经之气，使药力直达病所，可增强药物治疗的敏感性，充分健脾摄胎、固肾系胎，促进胎元长养、谨防堕胎滑胎，可达事半功倍之疗效。
尤师对于有生育要求的育龄期PCOS患者的诊治，主要以补肾调经、助孕安胎为要，具体分为两期4个阶段。
1 备孕期
由于育龄期PCOS的生理特点，患者获得妊娠往往需要经历一个漫长的过程，对于此类进入备孕期要求调理的患者，尤教授提出首先要进行全面的病史采集，了解患者的现病史（如备孕的年限、性生活的频率、既往妊娠的详细情况等）、月经史（如经期、周期、是否用人工周期或短效避孕药等服药情况等）、既往病史及手术史、备孕期间相关检查治疗史（如相关内分泌激素检查、有无促排卵治疗、输卵管通畅度检查、配偶精液检查等）、体格检查（如BMI、第二性征发育情况等），必要时完善相关检查，并根据检查结果及四诊情况制定切实可行的个体化治疗方案。
尤教授常采用中西医结合助孕治疗，中医治疗一般分经行期及经后期两阶段进行辨证论治。经行期为血满胞宫、溢泻之时，为重阳转阴之机，治疗时间一般在月经周期第1～6d；
经后期为经血下泄后、血海空虚之时，为阴长阳消期，即卵泡期，治疗时间一般在月经周期第5天开始至优势卵泡直径至18mm以上时，此阶段治疗期间必要时可配合西药促排卵，促排卵常选用克罗米芬或来曲唑，连服5d，并利用B超进行卵泡监测，若卵泡直径达18～20mm，可当日或次日注射HCG诱发排卵，并嘱患者注射后当日或第2～3天同房，48～72h阴超监测卵泡是否排出，排卵后予口服10d黄体酮或地屈孕酮补充黄体，服完后次日验孕。在予上述治疗的同时配合中医治疗，具体治疗方案见表1。
2 早孕期
因PCOS患者妊娠后流产率高，故建议患者可在指导同房的当日，即开始安胎保胎，这是收尾之作，也是巩固成果。尤师一般分两个阶段进行安胎：①着床前，即指导同房当日至停经40d前，尤师安胎重在摄托，脾主肾辅，健脾益肾以固摄托养胎元。因PCOS患者先天禀赋不足，脾肾尤甚，而成孕之初，关键在脾，妊娠种子，犹万物始萌于土，脾五行属土，土禀承纳之功，能化生万物，正如古人所云“养胎全在脾胃，譬之钟悬于梁，梁软则钟下坠，梁断则钟下堕”，因此尤师在早期安胎时更重视健脾以“摄胎”。②着床后，即停经40d后，尤师安胎重在系固，肾主脾辅，益肾健脾以维系稳固胎元。因PCOS患者本于脾肾两脏禀赋之不足，而受孕之后，关键在肾，胎元种植后需借助母体肾气维系以长养，肾五行属水，水曰润下，滋养万物，肾精滋养胎元，犹水浇灌胞中妊娠之种子，胎元之长养有赖胞脉输送肾精之滋养，肾藏精，精生气，精充则气旺，胞脉系于肾，肾气盛则孕后胞脉有力举固胎元，使胎无下坠之虑。具体治疗方法见表1。
与此同时，确认妊娠后，除了定期监测激素三项及妇科超声外，建议患者完善凝血常规、血液流变学、同型半胱氨酸、促甲状腺素、泌乳素、血型、25羟基微生素D、传染病四项（乙肝、丙肝、艾滋、梅毒）、优生优育四项、自身抗体（如抗子宫内膜抗体、抗卵巢抗体、抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物、抗核抗体、甲状腺过氧化物酶抗体、甲状腺球蛋白抗体）等相关检查，排查由内分泌因素、感染因素、血栓前状态、免疫因素等引起的流产，参照既往孕产史，结合孕期超声检查及必要的血液学检查指标，综合分析判断胎元发育情况，根据个体差异，制定有针对性、个体化的保胎方案，做到有的放矢，精准诊断、精准用药、精准保胎。
胡某，女，30岁，已婚，孕0，深圳市人。2020年8月14日初诊。因结婚1年正常性生活未避孕未孕，要求调理受孕就诊。患者诉12岁初潮，既往月经欠规律，月经周期为4～5d/1～2月，量偏少，色鲜红，少许血块，无痛经。LMP：2020年7月10日，PMP：5月6日（黄体酮20mg，连续肌注5d后停药）。反复西医院就诊，2019年3至6月予达英-35调理月经周期，与此同时，月经第5天始予来曲唑2.5mg，1次/d，连用5d促排卵，监测卵泡，生长效果不明显。2020年3月性激素水平测定：FSH 7.42U/L，LH 19.72U/L，P 0.51ng/mL，E229pg/mL，PRL 18.22ng/mL。2020年 3月在外院行双侧卵巢打孔术，术后监测卵泡，生长效果均不明显。2020年4月外院B超示：子宫前壁低回声团块，约1.1cm×0.8cm，考虑子宫肌瘤可能，双侧卵巢呈多囊样变；
抗精子抗体、抗心磷脂抗体、抗子宫内膜抗体、抗卵巢抗体均正常，子宫输卵管通液正常。配偶精液检查正常。患者此次慕名来诊，无明显不适，白带量少，纳眠可，小便调，大便偏干，身材中等、体毛不多。舌淡，边有齿印，苔白厚，脉细弦。妇科检查无明显异常。西医诊断：多囊卵巢综合征；
中医诊断：月经后期（肝郁脾虚证）。治法：疏肝解郁，健脾利湿通络。予处方一：助卵汤加减：党参、炙黄芪各15g，沙参、淮山药各20g，麦冬、菟丝子、覆盆子、桑椹子、桑寄生、补骨脂、肉苁蓉、黄精、香附各10g，甘草5g。取21剂，水煎服，1剂/d，分2次服用。配合耳穴压豆（取内分泌、皮质下、肝、脾、肾穴），按压1～2次/d，5～10min/次。
2020年9月5日二诊。末次月经2020年8月29日—9月4日，量偏少，色鲜红，小血块，无痛经，自觉腰酸，神倦，纳眠可，二便调，舌淡红边有齿印，苔薄腻，脉细。①予以处方一加紫石英20g，取14付，水煎服，1剂/d，配合耳穴压豆（取内分泌、皮质下、肝、脾、肾穴）。②暖巢煲2个，月经干净开始服用，5d/1个，选用肉料洗净煲汤，指导患者于酉时（17～19点）肾经的“开经”之时服用，以助肾气。并嘱患者自行监测基础体温。月经来潮第1天开始，予以处方二：逍遥散加减：柴胡、当归、牡丹皮、石斛、栀子、莲肉、泽兰、泽泻、橘叶、荔核各10g，沙参、车前子、牛膝各15g，益母草20g，甘草5g。取7付，水煎服，1剂/d。先后予以处方一、处方二，连续治疗3个月经周期，监测基础体温，B超提示排卵正常，高温相维持13～14d。
2020年12月13日三诊。末次月经：2020年12月11日至今。舌淡红边有齿印，苔薄白，脉细。本月月经第5天开始予氯米芬50mg/d，连用5天促排卵，继续口服处方一14付，暖巢煲2个，月经第5天，第9天煲汤于酉时服用，配合耳穴压豆（取内分泌、皮质下、肝、脾、肾穴）。自月经周期第10天来院监测卵泡。月经周期第10天：右侧卵泡12mm×11mm，子宫内膜厚6mm；
月经第15天：右侧卵泡18mm×15mm，子宫内膜厚9mm；
月经第17天：右侧卵泡19mm×15mm，子宫内膜厚9mm。
2020年12月30日四诊。月经第19天：右侧卵泡22mm×19mm，子宫内膜厚12mm；
白带可，大便略干不易解，夜卧欠安。治疗予①HCG 1000U肌注，每日1次，连续2日促进卵泡排出。并指导患者同房。②寿胎丸合异功散加减：党参、生黄芪各15g，白术、桑椹子、覆盆子、菟丝子、淡竹叶、桑叶、合欢皮、荔核、桔梗、乌药、香附、桑寄生、补骨脂、石斛各10g，莲心、甘草各5g，取14付，水煎服，1剂/d，配合耳穴压豆（取脾、心、肾、肝穴）。③着床煲1个，同房后第6天，选用肉料洗净煲汤，指导患者于巳时（9～11点）脾经“开经”之时服用以健脾固胎。④地屈孕酮片，每次10mg，2次/d，连服10d，嘱服完后次日验孕。月经第23天：查B超提示已排卵。
2021年1月15日五诊。末次月经：2020年12月11日—12月15日。自测尿妊娠：阳性。患者诉昨日阴道有少许淡粉色分泌物，下腹部坠胀痛，无肛门坠胀感，伴腰骶酸胀，持续至今未缓解，遂前来就诊，查血清HCG 3105.60mIU/mL，经直肠妇科彩超示：宫内液暗区（4mm×4mm×5mm）。现停经35d，少量阴道流血，色黯，偶有下腹部坠胀感，伴有腰酸痛，无肛门坠胀感及放射痛，乳房胀痛，恶心欲吐，纳寐可，大便稍秘，小便调。舌质淡，边有齿痕，苔薄白，脉沉滑略细。①予养胎方加减6付，处方：党参、黄芪各30g，白术、苏梗、陈皮、寄生、菟丝子、续断、山茱萸、苎麻根、茯苓、肉苁蓉各10g，阿胶6g，甘草5g，大枣3枚，生姜3片。水煎服，1剂/d，早晚分服，共6付。②安胎煲2个，5d/1个，选用肉料洗净煲汤于酉时服用。③耳穴压豆（取肾、肝、脾、子宫、内分泌穴）。
此后每2～3d至门诊抽血查孕三项增长可，继续予以养胎方随症加减配合安胎煲及耳穴压豆等中医特色治疗行保胎治疗，患者阴道流血量逐渐减少。2021年2月6日。停经58d，阴道流血2d前干净，无腹胀腹痛、腰酸等不适，晨起感恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，纳食欠佳，寐安，二便调。测血清HCG 156215.50mIU/mL，P 34.34pg/ml，E2 998.30pg/ml，盆腔彩超示：宫内早孕（约8周），活胎。继续予以上述方案保胎治疗至孕3月。
按：本例患者病程日久，性情抑郁，肝郁不舒，平素月经不规则，“经不准，必不受孕”，卵泡生长欠佳并难以排出，实属脾肾两虚，气血不足，精血虚弱，不足以滋养卵泡及推动卵泡的排出；
肝血不足，疏泄、条达功能失常，则月经无期。本病以精血虚为本，肝郁为标，重在补肾养血，辅以调肝。故尤师在月经期以逍遥丸为主方，健脾疏肝，在该方基础上适加补肾益气和胃及养血柔肝之品。经后期以助卵汤随症加减，补肾填精，健脾益气，通调冲任。患者经以上调理近半年，冲任充盛，血海充盈，气血调和，故受孕。并根据经验，对此患者在排卵后继续治疗，在黄体期以补充黄体功能、增加子宫内膜容受性的治疗为主，采用“安胎前移[12]”的思想，补肾健脾，固胎摄胎，并分阶段论治，配合因时制宜的方法依时辰分别用药，指导患者根据十二经脉气血流注之变化时刻，于巳时、酉时之脾、肾两经功能旺盛之时服药及药膳，鼓舞两经之气，精准调治。
随着社会发展的日新月异，学习、工作、社会压力增长及不良生活习惯、环境的影响，PCOS的发生率呈增长趋势，尤师根据其“一低四高”的生育结局，提出早保胎、分期安胎、精准检查、精准治疗的思路及方法，提出了安全有效的中西医结合精准调治方案，在临床诊疗当中获得了不斐的效验，其方法和思路值得广泛研究和推广利用。
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