【摘要】 目的 探讨有效治疗重度直肠脱垂的方法和经验。方法 对1999年1月至2004年12月33例重度直肠脱垂患者均采用改良直肠黏膜柱状梯形缝扎，辅以硬化剂直肠周围间隙注射和肛门环缩术治疗，建立定期随访制度，总结分析其临床资料。结果 本组大多患者在手术后1~7 d内有轻微里急后重感，均自行消退；2例患者在大便时有轻微出血现象，随着恢复过程症状消失；2例出现轻度切口感染，经换药治愈。术后0．5~2年内随机抽样对18例术后患者行肛门指检，未见肛门狭窄和其他后遗症发生；随机抽样对24例行直肠镜检查及钡灌肠透视，无一例发生内脱内套现象；随访1~2年，33例无一例复发。结论 改良直肠黏膜柱状梯形缝扎，辅以硬化剂直肠周围间隙注射和肛门环缩术治疗重度直肠脱垂，方法简单，疗效确切，标本兼治。�
【关键词】重度直肠脱垂；改良术式
重度直肠脱垂多发生在中老年患者，病程长，反复发作，往往不同程度地丧失劳动能力，给患者带来极大痛苦。1999年1月至2004年12月，共收治重度直肠脱垂患者33例，均采用改良直肠黏膜柱状梯形缝扎术，辅以硬化剂直肠周围间隙注射和肛门环缩术治疗。取得满意疗效，现报告如下。
1 临床资料
1．1 一般资料 本组33例，其中男28例，女5例，年龄最小22岁，最大75岁；病程最短1年，最长30年，平均12．5年；脱出长度8~10 cm 24例，11~15 cm 9例。住院前在外院采用其它手术方式治疗后无效或复发8例；合并单发性直肠息肉6例，环状混合痔3例，直肠溃疡性炎症5例；术前丧失生活自理能力者2例；本组患者全部合并严重肛门松驰，可容纳三指以上。脱出直肠呈圆柱或圆椎形，有环形皱襞，需手法复位。
1．2 治疗方法
1．2．1 术前准备 ①术前2 d进流质饮食；②术前12 h禁食；③术前3 d口服PPA（吡哌酸）0．5 g,3次/d，甲硝唑0．4 g,3次/d；④术前2 h连续清洁灌肠2次；⑤合并直肠炎症溃疡者先行中西药保留灌肠，待炎症消退，溃疡愈合后再行手术。
1．2．2 直肠黏膜柱状梯形缝扎术 骶管麻醉成功后，患者取右侧卧位或截石位，暴露臀部，术区皮肤黏膜用碘伏消毒，带无菌手套铺无菌洞巾。令患者增加腹压使直肠脱垂至最大限度，在脱垂之黏膜顶端两侧分别缝线牵引，再次黏膜消毒。围绕直肠圆柱分别于截石位3、7、11点用中号铬制肠线距齿线上1 cm处沿直肠横轴缝扎。进出针间距依直肠脱垂的直径而定一般2~4 cm。然后自下而上间断呈梯形缝扎，进针深度达直肠黏膜下层并带少许平滑肌，上下两针间距1~1．5 cm，并呈低宽顶窄式缝至脱垂顶端反折处再向上缝扎1~2针。使缝合后的3、7、11点呈3个圆椎形支撑柱。然后手法缓慢复位，最后检查肠腔能顺利通过两指即可。大部分患者于缝扎完毕时能自动复位，增加腹压亦不会再脱出。在行直肠黏膜柱状梯形缝扎前，患者若肛门内有痔核脱出的将脱出内痔结扎，如有外痔者在外痔处切除或缝合；合并直肠息肉者，先行单纯缝扎切除。
1．2．3 硬化剂直肠周围间隙注射 术区皮肤黏膜用碘伏重新消毒，带无菌手套，铺无菌洞巾，通常选3个间隙即截石位3、6、9点左右骨盆直肠间隙和直肠后间隙。注射2∶1消痔灵(2份消痔灵，1份2%利多卡因)，用7号腰椎穿刺针先穿刺一侧骨盆直肠间隙，穿刺点距肛缘1．5~2 cm处，左手食指在肛内作引导。约进入4 cm处针尖遇到阻力即达肛提肌下面，再进针入骨盆直肠间隙，插入肛内的食指可触及针尖在肠壁外自由滑动，再将穿刺针刺入1~2 cm，成人共达6~7 cm。然后注药，边注药边退针，一侧注药量10~14 ml，更换穿刺针，同法注射另一侧。直肠后间隙进针4~5 cm，注药6~10 ml。
1．2．4 肛门环缩术 在肛门前后正中位，距肛缘2 cm处分别作0．5 cm放射状直切口，用小弯止血钳从后正中切口进入，至前正中切口露出钳尖，引入3号铬制肠线至肛门半周，同样方法引入另半周，使肠线置于外括约肌皮下部与浅部之间。后正中切口处拉紧肠线，紧缩肛门可通过一食指后打结，并移动线结至切口旁皮下，1-0丝线缝合前后切口各一针。
1．2．5 术后处理 直肠内置入橡胶肛管5~7 cm(便于引流和观察出血情况，2 d后拔除)；肛外用碘伏棉球消毒肛门皮肤，肛内注入痔疮膏，凡士林油纱条，盖塔形棉花团，覆盖无菌纱布，胶布固定后再用绷带作“丁”字形固定。
1．2．6 术后治疗 术后卧床1周，5 d内进流质饮食，3~5 d内不宜大便，每天适量输液并使用有效抗生素预防感染。术后第6天改进半流质饮食，停止输液改用口服抗生素维持3~5 d，第6~8天拆除肛门缝合丝线。口服槐角丸或麻仁丸保持大便通畅，全休30 d，半年内避免重体力劳动，忌辛辣食物和酒，建立定期随访制度。
2 结果�
33例患者大部分在手术后1~7 d内有轻微里急后重感，均自行消失；2例患者在大便时有轻微的出血现象，随着恢复过程症状消失；2例住院期间出现轻度切口感染，经换药而愈。住院最短6 d，最长15 d，平均9 d；随访1~2年33例无一例复发。术后0．5~2年内随机抽样对18例术后患者行肛门指检，未见肛门狭窄和其它后遗症发生。随机抽样对24例行直肠镜检及钡灌肠，无一例发生内脱内套现象。
3 讨论�
重度直肠脱垂，过去采用的治疗方法较多，且多以开腹手术为主，如直肠悬吊固定术、海棉植入术、直肠前壁折叠术、脱垂直肠切除术等，均存在不少缺点。并没有哪一种手术方式可用于所有患者。有时对同一患者需采用几种手术方法，且有较高的复发率。近年被广泛采用的单纯注射方法操作虽较简单，但对Ⅱ度以上直肠脱垂治疗后的复发率更高。采用黏膜注射辅以肛门环缩术，经术后远期观察，虽无再脱出或脱出减轻，但往往因遗留内脱垂造成长期下坠及不同程度的便秘。笔者采用的改良直肠黏膜柱状梯形缝扎，辅以硬化剂直肠周围间隙注射及肛门环缩术具有标本兼治作用。�
直肠黏膜柱状梯形缝扎，该方法结合力学“三点”原理环绕直肠采取缝扎方法建立三个底宽顶窄式支撑柱。并利用肠线异性蛋白作用刺激肠黏膜发生炎性机化，最后形成柱状瘢痕。即加固了肠壁，也缩小了肠腔，有力阻止了内脱内套叠的发生。术中值得注意的是：①不要缝扎过多直肠肌层，以防发生坏死；②缝扎线打结不宜过紧，以免发生黏膜撕裂；③缝扎到顶端时常用手指检查肠腔直径，以能通过二横指为度，过松达不到预期效果，过紧术后造成直肠梗阻。�
硬化注射是利用消痔灵中的铝离子使组织产生异物胶元纤维化，形成粘连和使直肠固定而起到防止脱垂的作用。操作时需注意：①严格无菌观念，针尖必须准确刺入到直肠旁间隙内，刺入过高易误入腹膜腔或引起腹膜刺激征;②不得误入直肠壁内，以免造成直肠坏死;③不宜离肠壁过远，以防粘连作用减弱而影响疗效。�
肛门环缩术操作简单，损伤小，材料来源丰富，对防止肠管外翻有强有力的托扶作用。也是中重度直肠脱垂的重要治疗环节。硬化注射形成瘢痕固定和肛门环缩术，可使肛门紧缩起到相辅相成的作用。�