【摘要】 目的 观察初治失败肺结核患者采用2H3R3Z3E3/6H3R3E3或3H3R3Z3E3/5H3R3E3化疗方案的治疗效果，探讨肺结核初治失败患者对上述治疗方案的反应。方法 为对我院2002-2005年登记在册、转归报表、管理卡中初治失败的106例肺结核患者，采用2H3R3Z3E3/6H3R3E3或3H3R3Z3E3/5H3R3E3化疗方案(初治涂阳方案)进行治疗，其间第2、5、8、12个月各查痰1次，连续2次痰菌阴性为治愈，否则为治疗失败。治疗结束后对结果进行统计学分析，对上述化疗方案的副作用进行分析。结果 全部106例患者中治愈84例(79．3%)，失败16例(15．1%)，死亡6例(5．7%)。结论 对初治失败患者采用2H3R3Z3E3/6H3R3E3或3H3R3Z3E3/5H3R3E3初治涂阳化疗方案的治疗有一定疗效。�
【关键词】肺结核；复治涂阳方案；痰菌培养
近年来全球结核病疫情不断回升，我国结核病疫情也日趋严重。就目前流行病资料显示，我国不仅是结核病高发国，同时也是高耐药结核国家。肺结核的耐药患者病程长，治疗效果差、痰菌不易转阴，已经成为难治、甚至不可治的疾病，对结核病控制规划的实现构成了严重的威胁。肺结核初治失败患者，在原治疗方案无效基础上，单加某一种药物，疗效的可靠性不确切，存在着明显的盲目性，而且极易产生耐药性和相关的副反应。因此，制定一个合理有效的治疗方案十分重要，以提高复治肺结核治愈率。
1 资料和方法
1．1 病例来源 全部病例均来源于2002-2005年我院肺结核病登记本和肺结核患者转归报表、管理卡中提取。初治失败病例共106例，年龄最小18岁，最大87岁，平均(50±18．9)岁。
1．2 初治失败标准 根据《中国结核病控制项目手册》，凡登记新发现痰液涂阳患者给予2H3R3Z3E3/6H3R3E3或3H3R3Z3E3/5H3R3E3方案治疗，上述称为初治涂阳方案，斜线前为强化期，斜线后为继续期，异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素、乙胺丁醇分别以H、R、Z、S、E表示。字母前数字代表月数，字母后下角数字代表每周次数。初治总疗程6个月，用药90次，每逢单日早晨空腹1次顿服。初治强化期R 600 mg、H 600 mg、Z 2 000 mg、E 1 250 mg，共用2个月。继续期R、H,共用4个月。初治病例每2、5、8、12个月末查痰一次，每次复检2个标本(夜间痰、晨痰各1份)。治疗6个月末痰菌仍阳性者，即为初治失败。
1．3 化疗方案及管理 按《中国结核病控制项目手册》规定：治疗3个月后，痰菌转阴，病灶明显吸收，空洞缩小为显效，6个月后，痰菌转阴，病灶有吸收，空洞略缩小为有效，6个月后以上三项指标均无明显变化为无效。选择2H3R3Z3E3/6H3R3E3或3H3R3Z3E3/5H3R3E3复治涂阳化疗方案治疗复治总疗程8个月，用药120次，对S过敏或有毒副反应者，去掉S，延长1个月强化期，继续治疗方案不变。即2H3R3Z3E3/6H3R3E3强化期，其药物剂量同初治涂阳方案，共2个月，用药30次。继续期包括R 600 mg、H 600 mg、E 1 250 mg，共6个月，用药90次。治疗期间第2、5、8、12个月各查痰1次(留痰方式与初治相同)，连续2次痰菌阴性为治愈，治疗第5个月末痰菌阳性为复治失败，但要继续完成原规定的疗程。管理采用全程督导方案，简称DOTS策略。
2 结果
2．1 一般状况 初治失败106例患者中，年龄18~87岁，平均50岁左右。男44例，女51例，男女之比为1∶1．16。
2．2 治疗后变化 106例初治失败病例经复治，有效84例(79．25%)，无效16例(15．09%)，死亡6例(5．7%)。随着DOTS治疗时间的延长，痰菌转阴率逐渐增加，第2、5个月较治疗未出现显著性差异，第8、12个月痰菌转阴率较治疗出现显著性差异。(见表1)
2．3 药物副作用情况 治疗中出现不同程度的肝功能损害(ALT、AST升高)16例(15．1%)，胃肠道反应19例(17．9%)，眩晕耳鸣1例(0．1%)。经对症治疗后，症状缓解，不同程度的肝功能损害在停药后均已恢复至正常。
3 讨论�
106例初治失败病例经过复治方案治疗，有84例治愈，有16例成为慢性排菌患者(失败患者)。本文认为进行项目复治涂阳方案比未使用复治涂阳方案初治的患者疗效较好。本市2000-2005年复治涂阳患者平均治愈率为89．7%[1],同戴元生[2]一报道相符，低治愈率可能与耐药有关。蒋惠玲[3]报道，原发耐药率51．4%,继发耐药率80．6%。因此，初治失败患者不能按药敏试验组合方案，仅在初治涂阳方案的基础上增加强化期的链霉素或乙胺丁醇和巩固期的乙胺丁醇。也就是说，在原方案无效的基础上，单加一种药物，其疗效的可靠性不确切，存在着明显的盲目性，而且容易产生耐药性，对复治患者来说，有采用个体化治疗的需要[4-5]。�
复治病例16例出现失败，这可能与该配套经费未能充分落实，使得DOTS实施中有漏洞，造成患者不规则服药有关。复治病例中青壮年较多，与我国部分地区肺结核高发年龄相符[5]。青壮年是社会主要劳动力，流动性较大；女性又在家中处主导地位，作为传染源，传播他人的概率较高，特别已是慢性传染源的患者，有可能产生原始耐药感染的新病例。因此，对初治涂阳患者制定一个更加合理有效的化疗方案是十分必要的。此外，对于耐药病例的治疗应掌握适当的疗程，疗程长短更应考虑化疗方案的敏感性、杀菌强度，机体免疫状况、并发疾病等，不应一味延长疗程，要注意化疗效果的观察。12年的临床治疗观察，复治涂阳方案化疗时间短，用药次数少，药源充足，价格低，省时方便，采用不住院全程督导用药，便于患者坚持全程、规律、合理用药，提高治愈率，收到满意效果，值得推广。但治愈率偏低，可能与耐药有关。�
加强预防和管理结核病控制工作的核心内容是高发现、高治愈，提高肺结核患者的发现率和治愈率是控制结核病的关键所在。低发现率是制约我国结核病防治工作的一个因素，我国结核患者的发现一直采用因症就诊的发现形式；可疑者就诊率的高低，直接影响到结核病患者的发现率[6-7]。一个传染性肺结核患者在不治疗的情况下每年能感染10~15人，其中有1~2人发病[8]。因此，必须加强对患者实行全程督导、短程化疗及管理，保证患者规律用药、合理治疗，以避免或降低耐药率。�
选择合理有效的治疗方案本组患者，由于采用了较合理、有效的化疗方案，使最终的治疗效果，痰菌转阴率显著性增加，同时，X线(病灶吸收和空洞闭合)情况都有明显的改善：痰菌转阴率在治疗12周后出现显著性增加。由此可见，结合治疗需要综合强化督导治疗，在治疗过程中应严密监测痰菌变化，并注重药物不良反应，如此可以使得初治失败患者采用2H3R3Z3E3/6H3R3E3或3H3R3Z3E3/5H3R3E3初治涂阳化疗方案的治疗有一定疗效。此外，如果我们仅单一地调整化疗方案，治疗效果有限，因此如果患者有一大的局限的空洞，仅有少量的其它病变，肺功能尚可，只有2~3种较弱的药物可用，也应尽量考虑手术。�
参考文献
［1］ 张建英．2000-2005年银川市结核病控制项目实施效果分析.南通大学学报，2006，26（6）：408.
［2］ 戴元生，池延花，杜昕,等．世行贷款项目省结核病控制实施水平不均衡性及其影响因素分析.中国防痨杂志，1997，19(1)：9-12.
［3］ 蒋惠玲．230例结核菌株耐药测定分析．宁夏医学杂志，1995,16(增刊)：2-5.
［4］ 端木宏谨．来自复治肺结核规范化治疗与个体化治疗讨论的启发.中华结核和呼吸杂志，2004,27：2.
［5］ 朱桂林．世界银行贷款宁夏结核病控制项目实施结果与分析．宁夏医学杂志，1995，16：1.
［6］ 禹光辉．耐多药住院肺结核病临床分析及防治、中国实用医药杂志，2007，2(7)：18-20.
［7］ 齐小和，陈贤义．中国结核病防治规划实施指南．卫生部疾病控制司，2002，3：306-309.
［8］ 肖和平.耐多药肺结核定诊质疑．中华结核和呼吸杂志，2001，24(7)：387-389.