关键词：骨性关节炎；温阳法；关俊辉；经验 中图分类号：R684.3 文献标识码：A 文章编号：1007―2349(2010)12―0003―03
关俊辉教授从事骨伤科临床工作30余年，医术精湛，经验丰富，尤其擅长治疗各种原因导致的骨性关节炎、髋关节疾病、腰腿痛及各种类型骨折等，其中应用温阳法治疗骨性关节炎具有独特之处，临床疗效较好，现将其经验整理介绍如下，以飨读者。
1 病因病机
骨性关节炎(Osteoarthritis，OA)是以软骨退行性变为主的慢性关节疾病，累及骨质并包括滑膜、关节囊及关节其他结构的慢性炎症，其病理特点为关节软骨面损伤、骨质增生，其病因目前虽然尚未完全明了，但与年龄、肥胖、气候寒湿、遗传、外伤等因素密切相关，其主要表现是关节疼痛、外形肿胀、畸形、行走不利和功能障碍。其发病机制多为感受风寒湿之邪，痹阻筋骨，或劳损外伤致气滞血瘀，瘀阻脉络，或年老久病，肝肾亏虚，筋脉失于濡养而成。好发于负重较大、活动较多的关节，如颈椎、腰椎、膝关节等。X线表现关节间隙变窄，关节面不规则、不光滑，软骨下骨质致密，甚至有骨小梁断裂，硬化和囊性变，关节边缘有唇样增生。后期骨端变形，关节面凹凸不平，关节内软骨剥落，骨质碎裂进入关节腔，形成关节内游离体。
本病属祖国医学“痹证”、“骨痹”、“骨痿”范畴。为久居潮湿、寒冷之地，汗出受淋、受风，风寒湿邪气乘虚侵入筋骨，气血瘀滞不行，阳虚寒凝，筋骨失于温煦，久而成痹。属“本虚标实”、“本痿标痹”之证。以肝肾亏虚为本，血瘀痰凝痹阻经络为标。多发于中老年人，关老认为早期骨性关节炎患者多缘于感受外部环境，如寒冷、潮湿等因素导致风寒湿邪留滞关节“不通则痛”，骨痹病程日久，后期多损伤肝肾，致肝肾不足，骨痿失用“不荣则痛”，关老在治疗上，非常重视整体观念和辨证论治，他常引用《正体类要》：“肢体损于外，则气血伤于内，营卫有所不贯，脏腑由之不和。”因此，关教授非常重视外伤与内损、局部与整体之间的关系的联系。
关老对骨性关节炎无论是认识其病机还是治疗上都十分重视气血的内在联系。中医理论说“气为血之帅”、“血为气之母”、“血随气行”、“气行则血行”、“气滞则血凝”，因此治疗伤科疾患，不论内伤、外伤、内治、外治，都必须注意流通气血。因为“气血运行于全身，周流不息，外而营养皮肉筋骨，内而灌溉五脏六腑。”尤其是骨性关节炎的后期治疗，重视肝肾的关系就更为重要。肝主筋，肝藏血，肝血充盈就能“淫气于筋”，使筋有充分的濡养，筋强才能“束骨而利关节”。肾主骨，肾藏精，精生髓，髓养骨，因此骨的生长、发育乃至损伤以后的修复，要依靠肾脏精气的滋养。肾乃先天之本，生机所系，五脏六腑之阴阳，皆根于此。《素问・痿论篇》指出：“肾者，水藏也，今水不胜火，则骨枯而髓虚，故足不任身，发为骨痿。”若筋骨劳伤日久，便容易导致元气亏损，如薛氏云：“筋骨作痛，肝肾之气伤也。”
2 治疗方法
关老常用上述学术理论指导临床治疗，无论是中药的内治、外洗，还是运用中医的针灸推拿，无时无刻不牢记气血、肝肾与骨性关节炎的密切关系，常用温阳通络、温阳散寒、温阳活血、益肾温阳、养血通脉等治法为主，佐以蠲痹通络、祛风除湿、活血止痛之法。
2.1 中药内治
2.1.1 辨证用药 关老认为，骨性关节炎的病因寒湿十居八九，早期风寒湿邪侵袭关节，日久可郁而化热，后期肝肾亏虚，寒湿凝滞，真正风湿热阻型临床上比较少见，故关老临床常用温阳通络理论治疗各种骨性关节炎，效果满意。关老临床以附子为主的方剂治疗骨性关节炎，多有良效。附子性走而不守，有回阳救逆、温通经脉、散寒止痛的功效，专能振奋阳气，祛除寒邪，疏通气血，用治疗骨性关节炎正好标本、内外兼治。用附子以振奋肾中之阳，阳气充沛，布达周身，客于体内之邪气即散去，乃“离照当空，阴霾自散”之义。配伍干姜、肉桂、丁香等，随证加减，效果显著。
2.1.2 常用方剂 根据辨证论治，关老对常见几个证型选方特色如下。风湿相搏型：桂枝附子汤，白术附子汤，甘草附子汤等；寒湿阻滞型：麻黄附子细辛汤加味、阳和汤、乌附麻辛桂姜汤加味、麻黄加术汤等；湿热痹阻型：四妙丸合三仁汤加川草乌、麻杏苡甘汤加桑枝等；气滞血瘀型：黄芪桂枝五物汤、当归四逆汤加减等；肝肾亏虚型：白术附子汤加味、附子理中汤加味、独活寄生汤、补阳还五汤、右归饮、益肾壮骨丸等；痰瘀互结型：桂枝芍药知母汤加减、化瘀通痹汤加减等。
2.1.3 常用药物 温阳通脉，散寒止痛：附子、干姜、肉桂、丹参、桂枝、制川乌等；补益肝肾，生血填精：杜仲、怀牛膝、狗脊、桑寄生、熟地黄、续断、骨碎补、淫羊藿、仙灵脾等；活血化瘀，祛瘀生新：当归、川芎、桃仁、红花、乳香、没药、赤芍、血竭、土鳖虫、穿山甲等；祛风除湿，舒筋通络：防风、苍术、秦艽、防己、地龙、僵蚕，蝉蜕。防风，荆芥，乌梢蛇、伸筋草、威灵仙、海桐皮、透骨草、青风藤、荨骨风、鹿衔草、独活、羌活等；益气活血，温阳通经：黄芪、党参等。
2.2 中药外治 中药外治主要包括薰洗法、薰蒸法、敷贴法和中药离子导入法等。中药外用可明显改善局部营养，有效地消除关节滑膜炎症，改善骨内微循环，降低骨内压。所以关老亦多用温阳药物来外治，温阳药多具有温经散寒、理气散结、活血化瘀、祛风除湿、强筋健骨功能，临床根据病情酌情选药。
3 病案举例
顾某，男，72岁，因“右膝关节疼痛、僵硬10余年，加重1月”就诊。自诉10余年来右侧膝关节反复疼痛，活动后稍缓，休息时疼痛明显，遇寒加重；肿胀、僵硬，活动受限，平素有腰膝酸软，乏力，四肢不温等；经多种治疗，症状缓解不明显；查体：右侧膝关节僵硬、肿胀，活动受限，活动度在10～15°之间；局部皮温稍高，夜间时有痛醒，舌紫暗苔见瘀斑，脉沉涩。X线：关节间隙狭窄，软骨下骨质致密，关节边缘有唇样增生，提示：右膝关节退行性关节炎改变。关老诊断为肝肾亏虚，痰瘀互结证；治法：温阳益气、补肾健骨、活血化瘀，通络止痛；拟方为白术附子汤配右归饮，6剂，水煎服。2周后患者再诊，上诉症状好转，精神较前明显好转，纳眠都明显改善，但右膝关节仍有痛感，活动仍不便；查体：右侧膝关节皮温较前高，活动度稍好转，在15～18°左右，舌暗淡苔见瘀点，脉沉弦。关老认为患者久病必伤肝肾，为本虚标实，患处皮温稍高，乃寒邪郁而化热之象，服药后右膝关节皮温更高，乃药达病所之症，故仍用温阳通痹之法，守原方不变，用所服药物所剩残渣局部外薰患处，加用温针及推拿手法治疗，半月为1个疗程。三诊时见患者精神较先前明显好转，右膝关节无疼痛、肿胀，活动度可达30°～45°，诉可步行1km而无痛感，嘱其减少活动，不适随诊。
4 讨论
祖国医学在治疗和预防骨性关节炎上有丰富的经验和良好的疗效。保守治疗的目的是缓解疼痛，减轻关节炎症，延缓关节软骨软化，改善功能，避免或减少畸形。《内经》指出：“风寒湿三气杂至，合而为痹，”而寒湿最易伤及人体阳气，关老对《金�要略》中“大气一转，其气乃散”之说非常赞赏，临床治疗中尤其强调“有一分阳气，便有一分生机”。“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰”，因此应用温运阳气，温阳通络治疗骨性关节炎往往能收到满意的效果。温阳注重一个“通”字，关老对以善用附子、干姜等热著称的火神派颇有研究，临床用药和火神派有几分神似，但又不拘泥于此。“学术上洞明阴阳之理”，关老相当欣赏郑钦安前辈的一句话“予非专用姜附者也，只因病当服此。”关老在理论上强调阳气在人体的重要作用，尤其看重肾脾二脏之阳气，但同时又非常重视阴阳互根，“当从阳引阴，从阴引阳，各求其属而衰之。”《类经》“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷。”导师常常教诲学生：无阳则阴无以生，无阴则阳无以化。附子温五脏之阳，要擅用不可乱用，“温而勿燥，免伤其津，实为温法要诀”。火神派认为：人患病的生理基础是阳虚，病理基础是水盛”。骨性关节炎的发病是以阳虚为基础，故治疗上选用温阳法治疗，乃是治病求本之理。
参考文献：
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