[中圈分类号]R722.12[文献标识码]B[文章编号]1185―1672(2007)―06―0504―02 摘要 目的 探讨鼻塞式持续气道正压(NCPAP)通气对新生儿肺透明膜病(HMD)的疗效。方法在综合治疗基础上，对34例胎龄为33～36周的呼吸窘迫综合征(RDS)早产儿给予NCPAP治疗，观察早产儿在NCPAP前及NCPAP 6h后的疗效。结果 实施NCPAP通气6h后，早产儿青紫消失，吸气性呼吸困难减轻，呼吸频率降至(56.8±4.9)次/min(bpm)，心率降至(145.2±10.4)bpm，吸入氧浓度下调至38.5％±5.3％，而经皮氧饱和度反而升至94.8％±2.5％，动脉血氧分压升至(8.5±0.7)kPa，动脉血二氧化碳分压降至(5.6±0.5)kPa，与应用前数值分别为(68.9±7.6)bpm，(162.2±12.7)bpm，50.7％±6.6％，86.4％±4.2％，(5.8±0.9)kPa，(6.7±0.6)kPa比较，具有非常显著性意义。应用NCPAP期间无1例发生明显并发症。结论 NCPAP对轻症新生儿RDs有良好疗效，无明显副作用，值得在基层医院推广使用。
关键词 鼻塞式持续气道正压通气；肺透明膜病；新生儿
作者单位：411228 湖南省湘潭县人民医院
新生儿肺透明膜病(hyaline membrane disease，HMD)又称新生儿呼吸窘迫综合征(neonatal respiratory distresss syndrome，MRDS)，多发生于早产儿。是由于缺乏肺表面活性物质所引起。早产儿由于肺发育尚不成熟，肺表面活性物质合成不足，容易发生呼吸窘迫综合征(RDS)，因此如何预防肺泡萎陷，保证良好的通气是早产儿娩出后需要解决的首要问题。鼻式持续气道正压(Nasal continuous positive airways pressure，NCPAP)通气可以使萎陷的肺泡复张，增加功能残气量，减少呼吸功耗，从而可以用于治疗NRDS。我们在2003年4月至2006年10月期间应用NCPAP对34例RDS早产儿进行治疗，取得了良好效果。
1 资料与方法
1．1一般资料2003年4月至2006年10月期间在我院儿科住院的34例RDS早产儿，胎龄为33～36周(34.2±1.1)周，体重1500～2790g(2108±333)g，胸部x线片分级为Ⅰ或Ⅱ级RDS；若胸部x线片分级为Ⅲ级或Ⅲ级以上RDS、胎龄＜33周、出生体重＜1500g或合并有心脑肝等脏器严重疾病，则不列入本研究。本组RDS早产儿中，男24例，女10例；剖宫产取出者10例，顺产23例，臀牵引产1例；26例无围生期窒息史，8例伴轻度窒息；母并发妊娠高血压症者2例，胎膜旱破18例，胎盘早剥2例，母妊娠期未发现异常者12例。
RDS诊断根据第七版诸福棠《实用儿科学》中新生儿RDS的诊断标准，即新生儿，特别是早产儿，生后12h内出现进行性呼吸困难，呼气性呻吟，吸气时三凹征，皮肤青紫等；依胸部x线片可分为4级：Ⅰ级为细粟粒状毛玻璃样阴影，两肺透亮度减低；Ⅱ级除粟粒状阴影外，可见超出心影的支气管影；Ⅲ级除上述影像外，心缘与膈缘模糊；Ⅳ级为广泛的白色阴影，又称白色肺。据此本组早产儿26例为Ⅰ级、8例为Ⅱ级RDS。
1．2方法
1．2．1应用NCPAP指征RDS早产儿，吸入氧浓度(FiO2)达40％～60％，而动脉血氧分压(Pa02)＜6.67～8.00kPa(50～60.mmHg)，动脉血二氧化碳分压(PaCO2)＜6.67～9.33kPa(50～70mmHg)。
1．2．2治疗出生后不久(4～6小时内)即出现呼吸急促(呼吸频率＞60次/min)、呼气呻吟声、鼻扇和吸气性三凹征等典型体征，胸部X线特点即可诊断，然后进行综合治疗，符合上述NCPAP应用指征者立即给予NCPAP通气，进行心肺监护、经皮氧饱和度(spO2)监测以及进行血气分析，使SpO2维持在90％～96％之间。
1．2．3观察时闻及内容在应用NCPAP之前和应用NCPAP6h后，对每个入选早产儿均记录皮肤发绀和呼吸变化情况，记录呼吸频率、心率、FiO2、SpO2、PaO2和PaCO2。
1．3统计掌方法数据取x±s，用SPSS10．0统计包进行配对计量资料比较的t检验。
2 结果
从表1中可以看出，在对轻症RDS早产儿应用NCPAP通气6h后，早产儿临床表现明显改善，青紫消失，吸气性呼吸困难减轻，呼吸频率、心率明显回落，FiO2显著下调后仍可获得更为良好的spO2、PaCO2和PaCO2，差异有非常显著性意义。在应用NCPAP期间，本组早产儿无1例发生鼻坏死与呼吸机相关性肺损伤，未见动脉导管重新开放、颅内出血、肺出血及坏死性小肠结肠炎等并发症。本组早产儿全部治愈出院。
3 讨论
新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS)是早产儿特发性呼吸系统疾病，主要是由于肺泡表面活性物质缺乏，导致肺顺应性降低，引起肺泡萎陷，功能残气量及动脉血氧分压下降。临床救治时应及早诊断。
3．1症状患婴多为早产儿，刚出生时哭声可以正常，4～6小时内出现呼吸困难，逐渐加重，伴呻吟。呼吸不规则，间有呼吸暂停。面色因缺氧变得灰白或青灰，发生右向左分流后青紫明显，供氧不能使之减轻。缺氧重者四肢肌张力低下。体征有鼻翼动，胸廓开始时隆起，以后肺不张加重，胸廓随之下陷，以腋下较明显。吸气时胸廓软组织凹陷，以肋缘下、胸骨下端最明显。肺呼吸音减低，吸气时可听到细湿口罗音。本症为自限性疾病，能生存三天以上者肺成熟度增加，恢复希望较大。但不少婴儿并发肺炎，使病情继续加重，至感染控制后方好转。病情严重的婴儿死亡大多在3天以内，以生后第二天病死率最高。本症也有轻型，可能因表面活性物质缺乏不多所致，起病较晚，可迟至24～48小时，呼吸困难较轻，无呻吟，青紫不明显，三、四天后即好转。
3．2血液生化检查 由于通气不良PaO2低，PaO2增高。由于代谢性酸中毒血pH降低，这三项检查可经皮监测，虽很简便，但不能代表血中其实情况，需定期取动脉血直接检验。代谢性酸中毒时碱剩余(BE)减少，二氧化碳结合力下降。疾病过程中血液易出出低Na+、K+、和高C1-，因此需测血电解质。
3．3 x线表现肺透明膜的早期两侧肺野普遍性透亮度减低， 内有均匀分布的细小颗粒和阿状阴影，小颗粒代表肺泡的细小不张，网状阴影代表充血的小血管。支气管则有充气征，但易被心脏和胸腺影所遮盖，至节段和末梢支气管则显示清楚。如肺不张扩大至整个肺，则肺野呈毛玻璃样，使充气的支气管显示更清楚，犹如秃叶分拆叉的树枝，整个胸廓扩张良好，横膈位置正常。
3．4持续气道正压(CPAP)通气可增加跨肺压力，扩张肺泡，增加功能残气量，改善肺顺应性和通气，血流比值，使气道直径增大，减少肺表面活性物质消耗，可用于RDS的治疗。自1973年Kattwinkel首次使用鼻塞式CPAP(NCPAP)以来，其有效性已得到证实，对RDS早产儿，不管是否预防性应用肺表面活性物质，早期应用NCPAP来预防或治疗早产儿RDS已得到越来越广泛的认可。我们的研究也表明，对RDS早产儿应用NCPAP通气可明显改善其临床表现，使青紫消失，吸气性呼吸困难减轻，呼吸频率、心率回落，即使在Fi02显著下调后仍可获得更为良好的SpO2、PaO2和PaCO2。NCPAP主要用于轻型RDS和频发呼吸暂停的治疗，也可作为呼吸机撤离前的一种过渡通气方式，其安装容易，所需设备少，方便护理与治疗，可避免由气管插管所引起的并发症；对RDS早产儿越早应用效果越好。一般初调压力为0.38～0.59kPa(4～6cmH2O)，如病情需要可每次调高0.098～0.196kPa(1～2cmH20)，最高不超过1.18kPa(12cmH2O)；Fi02可与给予NCPAP前相同，或为40％～60％，必要时可每次提高5％～10％。当NCPAP过高、FiO2＞60％而PaO2＜50mmHg时，应给予气管插管进行机械通气治疗。
NCPAP的并发症很少，可见腹胀，压力过高时亦可造成气压伤，并对心血管功能及肾功能造成不良影响。对腹胀可用胃管排气法缓解。部分患儿因鼻塞固定过紧，压迫鼻粘膜，引起局部皮肤粘膜损伤，进而又造成进入呼吸道的气体湿化不充分，影响呼吸功能；为此应做到精心护理，注意鼻塞松紧适度，并定时检查其位置是否正常，以及对局部组织有否压迫等。本组34例RDS早产儿在应用NCPAP期间无1例发生明显并发症。有研究表明，对胎龄＜32周和，或出生体重＜1500g的极低出生体重儿(VLBWI)预防性应用NCPAP，不但不会产生明显的治疗效果，相反可能更容易引起慢性肺疾病、发生颅内出血，并且进行气管插管与机械通气的机会更大。故对这类早产儿不主张预防性应用NCPAP。
综上所述，NCPAP简单易用，对轻症新生儿IADS有良好疗效，无明显副作用，值得在基层医院推广使用。
(编辑 岳 �)