【摘要】颈椎后纵韧带骨化症是指因颈椎的后纵韧带骨化,压迫脊髓和神经根进而产生肢体的感觉运动障碍及内脏植物神经功能紊乱的一种疾患,其可导致颈椎管狭窄并使脊髓受压而引起脊髓病。日本的Fujiyoshi等不断总结其影像表现进而提出K线的概念,继而决定手术方式,现就OPLL的影像表现及当前手术治疗进展作一综述。
【关键词】颈椎;后纵韧带;骨化;手术治疗
【中图分类号】R686.5【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2010)16-030-2
颈椎后纵韧带骨化症(Ossification of posterior Iongitudinal ligament,OPLL)是指因颈椎的后纵韧带骨化,压迫脊髓和神经根进而产生肢体的感觉运动障碍及内脏植物神经功能紊乱的一种疾患,其可导致颈椎管狭窄并使脊髓受压而引起脊髓病。最近,日本的Fujiyoshi等[1]不断总结其影像表现提出K线的概念,认为K线能作为一种简单而实用的标准帮助医生预测后路减压是否能取得满意的疗效,继而决定手术方式,现就OPLL的影像表现及当前手术治疗进展作一综述。
1手术治疗的基本原则
手术治疗的基本原则是减压,解除颈椎骨化的后纵韧带对脊髓及神经根的压迫,以提供神经、脊髓恢复的生物学及生物力学环境。
2手术治疗的时机及指征
关于OPLL的手术指征,一直存在争议。大多数学者认为,只有在患者存在进展性脊髓病(表现为上肢明显麻木、无力和痉挛步态)或顽固性神经根疼痛经保守治疗无效时才需要手术治疗。
Yukawa等[2]通过对104例颈脊髓压迫症患者进行回顾性研究,比较观察颈椎管扩大成形术术前、术后的影像学资料,将MRI T2WI矢状位的脊髓信号分为三类:0级没有信号改变;I级为高信号;II级为强高信号。用JOA改善率评价颈脊髓压迫症的临床程度,最终发现,MRI T2WI矢状位上信号强度的增加与年龄、病程、术后JOA改善率和术后恢复率有关。T2WI表现为强高信号,提示术后预后差。因此,Yukawa认为MRI T2WI信号的分类有助于预测手术时机和术后疗效。
3手术方式
3.1颈前路手术
颈前路手术影像表现:C3以下≤3个节段的OPLL,骨化灶厚度≤5mm,椎管狭窄率60%的患者,后路手术术后神经功能改善率为14%,而前路手术达到54%。
前路手术要点在于可直接切除前方致压物,对脊髓直接减压,并可通过前方融合稳定受累节段的颈椎。但是由于前路手术时间长、出血多,在切除OPLL时需要熟练的技术,而且植骨块可能出现不融合甚至脱落的风险,手术范围局限在C3-T1。
前路手术优势不仅在于可以切除致压的骨化韧带,获得充分的减压效果,而且可以通过前路手术中撑开椎间高度重建颈椎生理曲度,为神经功能的恢复提供良好的生物力学环境。Nakase等[4]对12例OPLL患者行椎体次全切除加钛网融合的前路颈椎重建术,平均随访54.3个月,骨融合率达100%,平均融合时间为术后6.7个月,无一例发生内固定相关并发症或邻近节段退行性变。
若发现骨化灶与硬脊膜广泛粘连、硬脊膜骨化、不易剥离的骨化块,可采用前路漂浮法。前路漂浮法从前方使得侵入椎管并导致脊髓受压的骨化块漂浮,从而扩大了狭窄的椎管,以恢复脊髓的位置及形状。史峰军等[5]行骨化灶游离前移术治疗OPLL并平均随访3.8年,亦取得满意的疗效。
不用减压的前路椎间融合术适应于骨化块增厚不显著而椎间不稳因素较突出者。OPLL所致颈椎发病过程中除骨化灶本身的静态压迫外,相应节段椎间异常活动引起颈椎不稳的动力因素也参与作用。基于上述理论,Onari等设计了不行减压的单纯前路椎间融合术,并建议除广泛连续型外,对伴发椎间不稳因素较突出的其他各型OPLL患者首选此术式。
传统的颈椎前路减压融合术和后路椎管减压术的共同弊端是融合了脊柱的运动单位,使颈部僵硬,减少了颈椎的活动度;融合增加了临近节段的负荷,使临近两个椎间盘明显加速退变,数年后又出现新的病变。随着人工椎间盘置换术的逐渐推广应用,其优良的近期疗效已经得到众多临床研究的证实,但此术式主要应用于脊髓型颈椎病。侯勇[6]等于2005年10月―2007年6月尝试应用Bryan颈椎间盘假体置换术治疗孤立型OPLL患者15例,取得了满意的疗效。
3.2颈后路手术
颈后路手术影像表现:(1)4个或4个节段以上的连续型或混合型OPLL;(2)后纵韧带骨化灶累及Cl～2者;(3)后纵韧带骨化灶波及颈胸段至颈以下椎节者;(4)后纵韧带骨化灶伴发急性颈脊髓损伤,须做广泛多节段椎板切除减压者。
椎板切除术是曾用做治疗OPLL的主要手术方式。此术式能够对颈椎稳定的OPLL患者进行充分减压,对颈椎生理曲度良好(最小前凸角为10°)的患者最为有效。Jain[7]对27例OPLL患者临床资料进行回顾性研究,其中14例患者行经前路椎体次全切除骨化韧带椎间融合术,12例患者实施椎板切除手术,1例实施椎管扩大成形术。结果:前后路手术术后临床疗效与神经功能恢复率无明显统计学差异,前路手术中有9例患者术后出现并发症,后路手术中有1例患者术后出现并发症。
因椎板切除术后常有颈椎后柱结构的破坏、硬脊膜外瘢痕粘连等诸多并发症,目前基本上由椎管成形术所替代,其优点在于扩大了椎管矢状径的同时保留了脊椎后结构的稳定性,也有效地避免了椎板切除术后膜(Laminectomy membr-ance)的形成,提供了有效的骨性阻隔,以维持椎管矢状径的扩大。近年,Noboru等[8]报道了保留C7棘突的C3-6椎管成形术,对颈后肌群侵袭小,术后轴性症状较传统的C3～7椎管成形术发生率低,但尚缺乏长期随访结果。
3.3前后路联合手术
前后路联合手术影像表现:当混合型OPLL合并巨大椎间盘突出或局部存在显著增厚的骨化块时,前路手术风险大,单纯后路减压效果不理想,前后路分期或I期完成前路减压融合和椎管成形术已被广泛采用。徐展望等[9]采用I期前后联合入路脊髓减压病灶切除内固定治疗严重OPLL患者8例,随访6到30个月,症状改善率为50%,无钢板松动、植入骨块脱出等并发症,认为采用I期前后联合入路减压成形前路钢板内固定融合术治疗OPLL具有病灶切除彻底、减压安全有效等优点,是目前治疗该病的较好方法。
参考文献
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[8] Noboru H,Hironobu S,Katsumasa M,et al.Prospective trial of C3-6 laminoplastyformultisegmentalcordcompression[J].Clin Orthop Surg.2004,39(5):659-665.
[9] 徐展望,张建新.I期前后路联合入路脊髓减压病灶切除内固定治疗颈椎后纵韧带骨化症[J].中华创伤杂志,2005,21(8):595-597.