[摘要] 目的：探讨结直肠癌肝转移更为合理的诊治方法。方法：回顾46例结直肠癌肝转移的临床资料，结合文献分析结直肠癌肝转移诊治的临床效果。 结果：本组无手术死亡，存活时间为7~60个月，平均存活23.6个月。结论：合理应用综合疗法可以拓展手术适应证，明显改善结直肠癌肝转移患者的预后。
[关键词] 结直肠癌；肝转移；治疗
[中图分类号] R735.35[文献标识码]C [文章编号]1674-4721（2011）01（b）-151-02
The treatment of liver metastasis in colorectal cancer
HAN Qinghai
(People＇s Hospital of Laiwu City in Shandong Province,Laiwu271100,China)
[Abstract] Objective: Explore colorectal cancer transfer text more reasonable treatment. Methods: Review 46 patients with liver metastasis in colorectal cancer the clinical data of documental analysis liver metastasis in colorectal cancer diagnosis of clinical effects.Results: No operative death, survival time of seven months to 60 months, average survival 23.6 months. Conclusion: Reasonable use of combination therapy can expand the operation indication, obviously improve liver metastasis in colorectal cancer patient"s prognosis.
[Key words] Colorectal cancer;Liver metastases;Treatment
本科2004年6月～2010年6月手术联合其他疗法治疗46例结直肠癌肝转移患者，现结合文献就其治疗作以下探讨：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组46例，男33例，女13例，年龄为35～72岁，平均55岁。原发灶部位：升结肠癌9例，横结肠癌6例，降结肠癌10例，乙状结肠癌8例，直肠癌13例。同时性肝转移17例，异时性肝转移29例，均经病理证实。肝转移部位、数目及大小：肝左右叶转移15例，肝左叶转移13例，肝右叶转移18例；单个转移结节15例，2～4个转移结节26例，5个或5个以上者5例；肿瘤大小为2.2～7.8 cm。
1.2 治疗方法
1.2.1 同时性肝转移行结直肠癌根治加肝转移灶切除，异时性肝转移行肝转移灶切除，肝转移灶原则上不行扩大切除，但切缘要距肿瘤边缘1 cm以上。①局部切除：肝楔形切除18例，左或右肝不规则切除21例，左右肝均部分切除2例，用于直径小于3 cm，病灶数目小于等于4的患者。②肝段或肝叶切除５例，用于1～2肝段内或某一叶的转移性肝癌。
1.2.2 手术前后联合其他治疗42例，主要有全身化疗、肝动脉局部灌注化疗（HAI）、放射治疗、射频消融治疗、高强度聚焦超声治疗、冷冻治疗、基因治疗、中医中药等。
2 结果
本组无手术死亡。术后出现并发症6例，其中，肠粘连3例，切口感染2例，肺感染1例。随访2～5年，46例中34例已死亡，存活时间为7～60个月，平均存活23.6个月。12例存活至今。
3 讨论
3.1 手术治疗
结直肠癌约占全部恶性肿瘤的9%，肝脏是其最常见的转移器官，手术是唯一可能治愈结直肠癌肝转移的方法，遗憾的是结直肠癌肝转移患者中只有10%～20%患者适合手术治疗[1]，手术死亡率和并发症发生率可达4.4%和16%[2]。
3.1.1 手术指征 目前认为，患者心肺功能等一般情况允许时，如能保证足够的术后残余肝脏体积（约30%正常肝脏或50%硬化肝脏）并切除所有病灶，即应进行手术切除。
3.1.2 手术禁忌证 ①术后残余肝脏不够；②不能取得RO切除。需要指出的是，可手术切除的肝外转移病灶已不再是手术的绝对禁忌证。
3.1.3 手术方法不规则切除可应用于转移灶，累及肝右叶、浅表的直径小于4 cm的单发或数目较少的多发转移，切缘应距肿瘤边缘1 cm以上；肝段切除适用于转移灶较深的单发转移、局限于一段的较小多发转移等；规则性肝叶切除以肝左外叶切除为常用，少数可行肝右叶或右3叶切除。
3.1.4 术中化疗 术中化疗受到重视，原因有：①结直肠癌最容易发生肝转移、腹腔种植和吻合口复发，这与术中微小播散有关，如能术中应用抗癌药物将微小病灶或脱落癌细胞杀灭则可防止或减少术后转移和复发；②术中化疗不会延迟手术安排，不影响术后恢复；③术中化疗所花时间少，副作用不大。方法主要有：肠腔化疗、腹腔化疗和门静脉化疗。
3.1.5 术后随访 结直肠癌肝转移手术治疗后必须定期随访，应行肿瘤标志物、B超、CT等检查，术后CEA水平居高不下往往提示肝转移灶没有得到根治性切除。
3.2 其他治疗
3.2.1 全身化疗 全身化疗被视为手术治疗的重要辅助手段，可使约1/3的患者达到完全或部分缓解，有研究[3]表明约15%～25%的患者经全身化疗后，由不能根治性切除转变为可治愈性切除。
3.2.3肝动脉局部灌注化疗 正常肝脏的营养血供主要由门静脉提供，而肝肿瘤的营养血供主要由肝动脉提供。因此，经肝动脉局部灌注化疗是治疗肝转移癌的理想选择。
3.2.4 放射治疗 放疗多适于肿瘤局限不能切除的结直肠癌肝转移，如能耐受较大剂量，与手术、化疗综合治疗可起杀灭残癌之作用，化疗亦可辅助放疗起增敏作用。
3.2.5 射频消融治疗 射频消融不能替代手术，但扩大了结直肠癌肝转移患者外科治疗适应证，可以和手术切除联合应用，并不增加术后并发症。
3.2.6 高强度聚焦超声治疗 是一种无创治疗肿瘤的新手段，我国在这一领域的研究走在世界前列。原理是超声波具有穿透深度大，指向性强，聚焦性能好等特点，通过高强度聚焦超声产生的瞬间高温（70～110℃）和固化效应， 使肿瘤组织产生不可逆的凝固性坏死，而对周围正常组织及全身则无任何损伤和副作用，达到不开刀、不出血“切除”肿瘤。
3.2.7 冷冻治疗 是利用冷冻可以使蛋白质变性的原理，达到治疗肿瘤的目的，可用于肝切除后切缘阳性者的补充治疗，也可单独用于不能手术切除病灶的治疗，或同手术联合使用控制局部病灶以避免广泛的高危肝切除术。
3.2.8 基因治疗 随着分子生物学和基因工程的发展，免疫基因治疗结直肠癌肝转移已成为新热点。绝大多数基因疗法的作用机制是通过将基因直接转导入肿瘤，从而达到增加肿瘤对某种药物的敏感性，以恢复肿瘤抑癌基因的作用，同时增强抗肿瘤免疫[4]。细胞因子介导的免疫基因治疗则主要是通过基因修饰，改造免疫系统中的某些成分，使其可更有效地作用于肿瘤细胞。
3.2.9 中医中药 中药扶正抗癌药物有改善机体全身状况，延长生命的作用，亦可配合手术、放疗和化疗等以减少不良反应，提高疗效。
综上所述，手术是唯一可治愈结直肠癌肝转移的方法，联合应用各种疗法能明显改善结直肠癌肝转移患者的预后。
[参考文献]
[1]Liska V,Treska V,Holubec L,et al.Prognostic factors of early recurrence of colorectal liver metastases and their usage in clinical praxis[J].Rozhl Chir,2006,85:163-168.
[2]王家胜,江波涛.结直肠癌肝转移的手术治疗[J].中华现代临床医学杂志,2004,5(5A):472.
[3]Makatsoris T,Kalofonos HP,Aravantinos G,et al.A phase Ⅱ study of capecitabine plus oxaliplatin (XE2LOX):a new first-line option in metastatic colorectal cancer[J].Int J Gastrointest Cancer,2005,35(2):103-109.
[4]Santini D, Vincenzi B, La Cesa A, et al. Continuous infusion of oxaliplatin plus chronomodulated capecitabine in 5fluorouracil and irinotecanresistant advanced colorectal cancer patients[J].Oncolgy,2005,69(1):2734.
（收稿日期：2010-11-15）