[关键词] 冠心病；心源性胸痛；误诊 [中图分类号] R561[文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2010）11（b）-132-01
冠心病是一种发病率较高，对人生命危害极大的疾病，引起了临床医生及患者的高度重视，尤其对胸痛症状具有很高的警惕性，积极诊治，使心源性胸痛患者得到合理的治疗。笔者也发现有部分非心源性胸痛，误诊为心绞痛、心肌梗死而进行治疗，给患者造成不必要的精神及经济上的负担，现将110例非心源性胸痛误诊病例进行分析。
1 临床资料
110例患者均是胸痛同时伴有心电图的ST-T异常改变者。男47例，女性63例。在本院误诊23例，基层医院转诊87例，其中神经源性胸痛（心脏神经官能症）83例，胃心综合征13例，胆心综合征6例，心电图正常变异8例。误诊为心绞痛的98例，误诊为急性心肌梗死的12例，曾有2例进行了溶栓治疗。
1.1 心脏神经官能症
其占比例较大，以40~55岁女性多见，可能同女性更年期有密切关系。其疼痛的性质和部位与典型的心绞痛不同，常为钝痛，持续数天，数小时无变化；或为短暂几秒钟刺痛，闪电样，游走型；胸痛于劳动后出现，而不是劳动当时；胸痛界限分明，可用1~2个手指指出胸痛的位置，舌下含硝酸甘油无效，或在1 min后才见效；均伴有失眠、多梦、易疲劳，心烦意乱等自主神经功能失调表现。做心电图常有窦性心动过速，T波低平、双相、倒置、ST段压低，均做了心得安试验为阳性，均不符合心源性胸痛的疼痛特点的正常变异，而误诊为冠心病治疗。有22例到上级医院做冠脉造影，进一步排除了冠心病。对患者进行了说服、解释，用心得安、镇静剂等治疗效果极佳。
1.2 心电图正常变异伴胸痛
此类患者占8例，原有心电图的正常变异，又出现胸痛后而误诊。1例男性患者，58岁，因与家人生气后自觉胸闷、胸痛、呼吸困难，立即予以做心电图可见Ⅱ、Ⅲ、AVF、 V5 ST段抬高0.2~0.3 mV，首先考虑到急性心肌梗死，立即予以溶栓治疗，以后经多次做心电图无动态演变，心肌酶亦正常，追问病史发现胸痛症状不典型，心电图是早期复极综合征。早期复极综合征的心电图特点：J点处ST段指高，凹面向上，R波降支常有切迹或粗钝，胸前异联可有高大对称的T波。
1.3 胆心综合征
6例患者中，胆囊炎4例，胆结石2例，均出现心脏部位的疼痛―心绞痛，如针刺样，阵缩性或由上腹部分散到心脏部位，均伴有胆绞痛，这种疼痛突然出现，有时长时间持续，以后又逐渐消失，硝酸甘油有扩张胆道平滑肌的作用，也能缓解疼痛。心电图亦有心肌缺血改变，这主要是由于迷走神经反射作用所致。胆囊压痛点，胆囊处痛，胆囊超声，均有助于诊断。对6例患者的原发病治愈后，心绞痛样症状全部消失，多次复查心电图正常。
1.4 胃心综合征
13例中反流性食管炎7例，弥漫性食管痉挛3例，上消化道溃疡3例。均有左侧胸痛或绞榨感，可向左肩放射，偶尔引起心绞痛样发作，每当食后卧位时发作。成坐位和直立后逐渐缓解，口含硝酸甘油因扩张食管及胃平滑肌亦有效。8例因迷走神经张力高，胃酸增多并反流食道所致，有夜间心绞痛样发作，有2例患者出现一过性血压升高和心率不齐，疼痛发作时均有冠状动脉供应不足的心电图改变：ST段下降，T波低平或倒置。均伴有反酸、嗳气，进食后可缓解，对13例患者用解痉、抑制胃酸药治疗均治愈，反复查心电图均正常。
2 讨论
胸痛病史的询问是论断病因的重要思路，它的几个重要特点要详细询问，如疼痛的部位、范围、性质、发作持续时间，发作诱因和和缓解方式，有无放射性痛及伴随症状，是否与呼吸运动有关。典型的心绞痛位于胸骨后或心前区，患者常用拳头或手掌指出病痛的范围。疼痛的性质为胸部深层的紧缩压迫感或沉重感、烧灼样痛、钝痛等，持续时间3~5 min，不超过15 min，成为运动、情绪激动、饮食、冷空气等诱发，含硝酸甘油2~3 min缓解。心源性胸痛与心脏神经官能症，只要通过细致问诊，一般即可鉴别，必要时可做心得安试验及其他辅助检查。胆心综合征、胃心综合征等除胸痛外均伴有原发病的症状体征。心电图是诊断冠心病最简便的检查方法，但要注意ST-T的原发异常和继发异常改变、正常变异。ST-T的异常改变并不是冠心病所特有的表现，例如自主神经功能紊乱、过度换气综合征、二点半综合征、早期复极综合征是一种正常变异情况，若同时伴有胸痛，极易误诊为心绞痛、心肌梗死，这需要临床医生思路宽，注意鉴别，不可盲目做冠心病诊断。
[参考文献]
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（收稿日期：2010-07-28）