摘 要:通过典型病案的治疗,讨论了肝气郁结证从肺论治的机理:①肺与肝五行相克,宣肺解表能减除肺气对肝气的异常克制;②肝肺左升右降,宣肺解表能促进肝气的升发条达;③肺合皮毛,肝主疏泄,宣肺解表能够宽中解郁;④肺主悲旺于秋,肝主怒旺于春,宣肺以缓秋刑,可使肝气舒展｡同时以四逆散､小柴胡汤､逍遥散､柴胡疏肝散､甘麦大枣汤,麻黄汤等的治疗作用阐释“解表宽中”的机理｡
主题词:抑郁症 肝气郁结证 解表宽中
抑郁症乃一种包括多种精神症状的复杂的情感性精神障碍,临床以心境低落､兴趣丧失､思维迟缓为主,兼身体不适､疲劳失眠､食欲不振､性欲减退､头疼头晕､心烦易怒､善悲易哭､多疑善感､咽喉不适､胸闷心慌等,属于中医“郁证”､“癫疾”､“脏躁”､“百合病”等范畴｡中医学认为该病症多因情志不畅,肝气郁结所致,治疗多用疏肝解郁法｡常用四逆散､逍遥散､柴胡疏肝散､甘麦大枣汤等方的调治｡笔者在临床实践中用辛温解表､宣肺平喘的麻黄汤加减调治肝气郁结所致抑郁症,取得了很好的疗效,现报告如下｡
1 临床资料
案例1:商某,39岁,1998年夏月因和家人斗气,正值中午,上田间除草,烈日当空,大汗淋漓,通身湿透,回家后在井中取水冲凉,尔后卧于门口通风处,于夜晚10点左右高热,抽搐,胸闷,体温40℃,送医院治疗3天,高烧已退｡患者曾有精神病病史,出院后神情冷漠,四肢发冷,嗜睡喜卧,胸胁满闷,无汗而喘,以呼气为快,诊其脉浮紧,舌紧缩,质青｡中医诊断为外寒内郁证,病机是寒邪束表,郁遏卫阳,肝气郁结,疏泄障碍｡治法:发汗解表,透邪解郁,药用麻黄10g,桂枝20g,杏仁6g,苏梗30g,甘草10g,服3剂诸症痊愈｡
案例2:刘某,女 45岁,家人陈述,因家中耕牛被盗,再加值房子起火,从此之后,再不欲见人,常自言自语,独居暗室,嗜睡喜卧,曾服多种疏肝解郁药,效果不佳｡望其面色�白,表情淡漠,神情呆滞,脉沉而弦,舌淡苔白,属肝郁脾虚证｡遂用逍遥散加菖蒲､郁金､合欢皮等,药用15剂,症状略缓解｡正值家中来客探视,家人帮她洗浴,时值冬月,浴毕被衣,到屋外小解,尔后夜间12点左右发烧､抽搐,语无伦次,无汗喘息,送医院治疗7天,高烧退,精神症状仍在,又增惊恐如人将捕之,发则以被蒙头,惊悸不已,汗后稍减｡复诊时见其形寒畏冷,面色青晦,舌苔白滑,脉弦紧,中医诊断为外寒内郁证｡病机是风寒袭表,卫阳被郁,肝失疏泄,气机郁闭,药用麻黄10g,桂枝20g,白芍10g,杏仁6g,薏苡仁30g,苏梗30g,半夏10g,甘草6g,并嘱其家人,服药后让其多食热米粥,服3剂后不但形寒畏冷,面色青晦,无汗而喘的症状消失,而且以上精神症状亦告痊愈｡
以上二案例皆为素有情志之病,又复感于寒,以致寒邪束表,卫阳被郁,内闭气机,则肝失条达,以致肝气郁结之证复发或加重,用麻黄宣肺解表,宣畅气机,以解郁闭;桂枝辛散甘温,以升发肝阳;苏梗宽中,杏仁降气,以防肝气升发太过;甘草建中益气,培土生金,使金生有源,合白芍则酸甘化阴以防麻桂辛散躁烈太过｡诸药配伍,共奏宣肺解表,畅通气机之用,以达“解表宽中”之效｡
2 宣肺解表以解肝气郁结的机理
2.1 肺肝相克,宣肺解表能减除肺气对肝气的异常克制 肺在五行属金,肝在五行属木,肺肝之间存在着相克关系,金气亢盛,对木过度克制之谓“金旺乘木”,导致木气抑制不展,可出现肝气疏泄障碍的肝气郁结证｡若肝气太虚,虽金气处于正常水平的克制,肝气亦难以承受,也可出现“金气乘木”的肝气郁结病变｡若木气过盛或金气过于虚弱,金受木气之反克,则谓“木旺侮金”或“木火刑金”｡在临床上不但出现“木火刑金”的肺系疾病,还兼有肝气升发太过的肝气上逆的症状,若气火扰神则出现情绪亢奋的情志之病,甚则出现厥逆､动风之证｡一般说来,金气太盛或木气不及,则金对木克制太过,肃令司命,在临床上多出现肝气郁结的阴性抑郁证｡若金气虚弱,木气偏盛,风木主令,在临床上多出现木反侮金的阳性抑郁证｡金气对肝气的克制主要靠肺气的宣发和肃降来实现,因此宣肺解表可有助于疏肝｡
2.2 肝肺左升右降,宣肺解表能促肝气的升发条达 肝气升发,肺气肃降｡肺与肝的生理联系主要体现在人体气机升降调节方面,肝气生于左,肺气藏于右,肝气从左升,肺气由右降,肝气以正常的升为宜,肺气以生理的降为顺,此为肝肺气机升降特点所在｡肝升肺降协调,对全身气机的通畅､气血的调和起着重要的作用,古人称“龙虎回环”｡肺气的宣发肃降运动协调,有利于肝气的升发条达,肝气正常的升发条达有利于肺气的宣发肃降｡肺气的宣发运动对肝气的升散有推动作用,防止肝气升散障碍而郁滞;肺气的肃降运动是防止肝气升发太过的抑制力｡肺气的宣发和肃降运动是肺气中肺阳和肺阴作用的具体实现｡若肺阴不足,肃令不行,则肝气升发太过,出现肝火上炎的病证｡若肺阳不足,或肺阳被郁,清肃太过,宣发不行,则抑制肝气的升发条达,可出现肝气郁结证｡因此,临床上宣肺可以疏肝,降肺可以平肝｡
2.3 肺合皮毛,肝主疏泄,宣肺解表能够宽中解郁 肺合皮毛,肺气宣发卫气和津液于皮毛,以润泽皮毛,防御外邪;皮毛能宣散卫气津液以调节呼吸,《内经》把皮毛之汗孔称为“玄府”,又叫气门｡肺气宣发卫气和津液于皮毛,即调节汗液的排泄,又调节呼吸运动,而肺的呼吸运动有利于肝气的疏泄条达,肺气宣发卫气和津液于皮毛,使玄府扩展､全身的经络在络脉的扩展充盈的同时,亦随即扩展｡气血津液趋向于体表肌腠,因而体内气机通道增宽,即外疏内展｡肺的呼吸运动在一定时间内,气运动的空间增大,气的运动速度亦就相对增加,有利于气机的通畅而不滞｡因而对肝失疏泄条达的肝气郁结证,当在疏肝解郁的同时,配伍宣发肺气的辛温或辛凉解表药,以达表疏内宽之效,即所谓“解表宽中”之法｡
2.4 肺主悲旺于秋,肝主怒旺于春,宣肺解表以缓秋刑,可使肝气舒展条达 抑郁症有阴阳之分,属阴者以情绪低落,表情淡漠为主,以秋季发病为多见｡属阳者以多疑善感､心烦易怒为特征,多发于春季｡肺在志为悲,在四季应秋,而秋月万物凋惆,肌腠收涩,机体生机内敛,情绪从夏日张扬状态收敛,以减少精气消耗,若收涩太过则为病,古人有“悲秋之谓”｡故秋季易发阴性郁症,治疗以宣发肺气以解秋刑,使气机条畅,肝气舒展,以达“解表宽中”之功｡
肝在志为怒,四季应春,春为东方升发之气,情绪从低落消沉而渐至亢奋,如遇内外致病因素,则 易发生阳性抑郁症,治疗时在疏肝解郁的同时,可配肃降肺气的药物,以行肺气之肃降之令,抑制肝气上逆,则郁症自解｡
3 “解表宽中”的常用方剂
“解表宽中”法适用于由外邪而致的气机郁闭,情志郁结病｡汉代张仲景､宋代《太平惠民合剂局方》的医家们以及明代的李时珍､张景岳等医家早有认识｡如透邪解郁､疏肝理脾的四逆散,和解少阳的小柴胡汤以及柴胡疏肝散､逍遥散､甘麦大枣汤等,皆有解表宽中,从肺治肝的作用｡四逆散用于少阴病四逆证,少阴病有但欲寐的临床表现,病机是阳气被郁不得外展于四末之故｡“但欲寐”正是肝气被郁,疏泄条达失职而出现的阴性抑郁症的临床表现｡病机是风寒外束,肺失宣发,气机不畅,肝气被郁｡用柴胡透邪升阳解表疏郁,枳实下气,升降并用,亦即“解表宽中”法的体现｡柴胡疏肝散也正是运用四逆散的功效化裁而来｡小柴胡汤用于胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕等少阳之病｡病机是邪陷半表半里,少阳枢机被郁进而影响肝的疏泄,方用柴胡轻清升散,疏表透邪,使邪从里出表,以达身�然汗出,“表解中宽”,气机调畅,诸证而解的目的｡逍遥散具有疏肝解郁､健脾和营的作用,方中芍药､当归柔肝合营,柴胡升散达表,配以少许具有辛凉解表功效的薄荷以助“解表宽中”之功｡治疗脏躁证的甘麦大枣汤,方中用麦芽,亦用麦芽的散解之功,以达“解表宽中”之用｡用“麻黄汤”治疗因寒邪束表,肺气失宣而致的气机不畅､肝气郁结证,在李时珍《本草纲目》中已有论述:“然风寒之邪皆由皮毛而入,皮毛者,肺之合也｡肺主气,天之象也,是证虽属太阳,而肺实受邪气,其证时兼面赤､怫郁､咳嗽有痰､喘而胸满诸证者,非肺病乎｡”[1]从李时珍对麻黄汤证论治看,说明麻黄汤不但能治风寒束表的肺系疾患,并且能治疗因寒凝气收､肺气失宣､卫气郁闭､“表收内缩”而至的气机不畅､肝气郁结的情志之病,喘而胸满､怫郁､面赤,亦正是寒邪客表内传肺而至肝的传变过程｡即《素问・玉机真脏论》“五脏相通,移皆有次,五脏有病,则各传其所胜”｡也即寒邪外束,肺失宣降,营卫凝滞,“表收内缩”→气机不畅→肝气郁结,先有怫郁,郁而化火故见面赤,这也正是“金旺乘木”至“木郁化火”的病理传变过程｡肺的有形呼吸运动,而生宣发肃降之气,对全身的气机具有动力性作用｡宣则升,肃则合,以开合启闭而生升降出入｡当开合运动失常,则气的升降出入运动出现障碍,反之,升降出入运动失常,亦可影响到气的开合启闭｡
参考文献:
[1]许济群主编.方剂学[M].第1版.上海:上海科技出版社出版，1985:18 (收稿日期:2007.11.29)