[摘要]目的探讨产后急性弥散性血管内凝血(DIC)的护理措施。方法我院妇产科8例产后急性DIC,初产妇3例、经产妇5例,在积极治疗原发病的同时,积极做好手术及护理配合、迅速建立三条输液通道,严密观察病情变化。结果所有患者经积极治疗原发病,有效的护理措施,均全部痊愈出院,无一例并发症发生。结论:积极、有效、严谨、细致的护理措施是产后DIC抢救治疗成功的重要保证。
[关键词]弥漫性血管内凝血;护理
弥散性血管内凝血(DIC)是一种临床综合征,以血液中过量蛋白酶生成,可溶性纤维蛋白形成和纤维蛋白溶解为特征。临床主要表现为严重出血、血栓栓塞、低血压休克及微血管内溶血。DIC的发生与多种疾病有关,病理产科如羊水栓塞、胎盘早剥、妊娠毒血症是常见病因。产后DIC往往起病急,来势凶猛,病情变化迅速,如不及时抢救,将危及产妇生命[1,2]。现将我院自2006年1月至2008年12月收治的8例产后DIC患者的抢救护理体会报告如下。
1.临床资料
8例产后急性DIC患者,年龄24～39岁;初产妇3例,经产妇5例;羊水栓塞4例、死胎1例、胎盘早剥1例、宫缩无力所致的产后大出血2例。分娩方式为:剖宫产5例,阴道分娩3例。临床主要表现为8例早期均有难以控制的产后大出血,以阴道流血为主,伴皮肤瘀点、穿刺处溢血,切口渗血等,出血均不凝。并伴有少尿,低血压等休克症状,晚期出现血栓栓塞症状。所有患者经积极治疗原发病,合理使用肝素,及时输入大量新鲜全血及冷沉淀、抗炎、对症、支持治疗及配合积极有效的护理措施,均痊愈出院,无一例并发症发生。
2.护理体会
2.1迅速建立三条输液通道:由于DIC患者在短时间内大量失血,可迅速进入休克状态,因此应迅速建立三条输液通道,以保证抢救的及时进行(一条输血,一条补液及输入药物,另一条专用肝素)。休克患者由于微循环障碍,血管不充盈,往往导致穿刺失败,此时应首选近心脏的大血管,如颈外静脉、肘正中静脉、头静脉、贵要静脉等,穿刺时均用18号套管针,同时行锁骨下静脉置管术,以监测中心静脉压(CVP),必要时作静脉切开。
2.2积极做好手术前、手术中、手术后的护理准备。8例DIC患者中,2例均做了次全子宫切除术。子宫切除术可减少胎盘剥离面开放的血窦出血,阻断促凝物质流入母体血液循环[3]。护士在接到口头医嘱后即应为患者做好术前准备,如备皮、留置尿管、通知手术室等。DIC患者休克期取平卧位,以保证脑部血供,防止脑缺血缺氧。同时头偏一侧,保持呼吸道通畅,及时给予吸氧4～6L/min,必要时给予气管插管,行人工机械通气。由于患者局部血运差,抢救时间长等客观因素,极易出现压疮,应及时做好皮肤护理。由于DIC患者需要尽快输入大量血液制品,如新鲜血、血浆、血小板、冷沉淀等,大量输血前,应做好交叉配血,严格执行输血查对制度,做到专管专人守护。大量输血时,可将血袋置于35℃水浴中轻摇血袋,15min左右取出备用,加温的血液控制在32℃,不得超过35℃,以免造成红细胞破坏引起急性溶血。此外,DIC的早期诊断与肝素的及时应用,是抢救成功的关键。8例患者均在明确诊断后应用肝素疗法,首次剂量为25mg加入生理盐水100ml中1h内滴完,然后给予50～100mg溶于0.9%生理盐水中24小时维持点滴,采用微泵静脉注射,用药期间可用试管法测定凝血时间,以维持在20min左右为宜。
2.3严密观察患者生命体征变化。包括神志、瞳孔、呼吸、血压、心率、血氧饱和度、CVP、尿量、出血情况、皮肤情况等。DIC患者在短时间内大量失血,导致脑细胞不同程度的损害,应严密观察神志及瞳孔变化,每15min呼患者名字1次,以便及时发现异常情况。入院后即时给予持续心电监护,严密观察心率、心电图示波、脉搏、呼吸、体温、SpO2,休克期宜15～30min测血压1次,平稳后视病情而定。CVP能间接反应右心功能和有效循环血容量,为判断患者的失血状况、补液、输血量的多少以及血容量的纠正情况提供重要依据。其正常值为6～12cmH2O,休克患者需保持CVP于10～15cmH2O为宜,测量时零点应定位准确。CVP的输液管道应保持无菌,穿刺点每日换药1次,防止感染。由于DIC患者在休克期出现广泛的微血和循环障碍,可致尿少或无尿,监测尿量是评估休克是否纠正的重要指标。因此,每30min记录一次尿量,当尿量每小时超过30ml时,预示着休克好转。DIC患者中伴有出血倾向的占90%,且难以控制,目测法误差很大,往往低估了实际出血量,我科采用称重法计算出血量是方便可靠的方法。特别是在输入冷沉淀、血小板、全血等大量血制品后,更应严密观察,为病情提供动态依据。此外,皮肤颜色、温度、湿度,有无瘀斑是反映微循环灌注情况的一个方面,DIC患者休克时皮肤湿冷、苍白、出现花斑,当皮肤转为温暖、色泽潮红,是休克纠正的良好征兆。
2.4实施有效的心理护理。因产科DIC为突发疾病,患者及家属精神紧张,心理压力大,因此抢救时现场应保持安静,医护人员态度应和蔼可亲、操作轻柔、动作敏捷,使患者及家属有安全感。术后应对患者进行心理护理,并向家属做好解释和安抚工作,避免他们的不良情绪影响患者病情恢复。