[摘要] 目的 比较不同透析膜、不同血液净化方式对血透患者血管活性物质的清除。方法 聚砜膜血液透析滤过HDF组用放免法测定透析前后内皮素-1（ET-1）、尿素氮（BUN）、肌酐（SCr）乳胶指标，用增强免疫比浊法测定血清胱抑素C（Cys-c）等指标。双醋酸膜（FB-130）HD组也用放免法测定透析前后ET-1、BUN、SCr乳胶指标，用增强免疫比浊法测定血清Cys-c等指标。1个月后复查透析前ET-1等指标。结果 聚砜膜HDF组单次透析ET-1血透后低于血透前（P＜0.05），而HD组透析前后无明显差异。聚砜膜HDF组1个月后ET-1均较前有所下降（P＜0.01）。结论 HDF可部分清除血透患者血浆中ET-1含量，HDF可减轻炎症反应和组织损伤。维持性血透患者定期进行HDF治疗，能加强治疗效果，提高生存质量。
[关键词] 血液透析滤过；内皮素-1；聚砜膜；血清胱抑素C
[中图分类号] R692.5 [文献标识码] B[文章编号] 1673-9701（2011）25-63-02
Effects of Dialysis Membranes on ET-1 and Serum Cystatin C in Uremic Patients
FAN Yuliang1LIU Qin1LU Yao1WU Xiuqin1JIN Lei2
1.Department of Nephrology, Huangpu District Central Hospital, Shanghai 200002, China; 2.Science and Technology Development Laboratory of Shanghai Jiaotong University, Shanghai 200002, China
[Abstract] Objective To compare the clearance of vasoactive substances of different dialysis membranes and different blood purification for patients on hemodialysis. Methods Polysulfone membrane hemodiafiltration HDF group which measured indicators of radioimmunoassay before and after dialysis, endothelin (ET-1), blood urea nitrogen (BUN), creatinine (Serum) and Latex and measured indicators by enhanced immunoturbidimetric method for measuring serum cystatin C (Cys-c) and other indicators. Review ET-1 and other indicators after one month before dialysis. Diacetate membrane (FB-130) HD group, also measured by radioimmunoassay before and after dialysis, endothelin (ET-1), urea nitrogen (BUN), creatinine (SCr) latex indicators, with the enhanced immunoturbidimetric method for measuring serum cystatin C (Cys-c) and other indicators. ET-1 will be reviewed of pre-dialysis and other indicators after one month. Results HDF group’s ET-1 decreases (P＜0.05) after hemodialysis than before hemodialysis which tested by Polysulfone membrane dialysis single, while the HD group was no significant difference before and after dialysis. Polysulfone membrane HDF group’s ET-1 decreased (P＜0.01) than a month before. Conclusion HDF can clear part of the plasma ET-1 levels in hemodialysis patients, HDF can reduce inflammation and tissue damage. Regular hemodialysis patients using HDF treatment can enhance treatment effect and improve quality of life.
[Key words] Hemodiafiltration; Endothelin-1 (ET-1); Polysulfone membrane; Serum cystatin C (Cys-c)
在接受一体化治疗的终末期肾病（ESRD）患者中，那些接受维持血透的患者，由于炎症及大、中、小代谢物质清除不一，是ESRD患者中的高发并最终导致死亡率增加的重要原因。血液透析滤过（HDF）是弥散与对流方式相结合的血液净化技术，它最大的优点是大大提高对中分子物质的清除，并降低与中分子物质相关的一些透析并发症，提高患者生存质量，延长生命。为此，设计了本课题，研究不同的透析膜不同的血透方式对血管活性物质内皮素-1（ET-1）及近年来发现的GFR新标志物之一[1]血清胱抑素C（Cys-c）的影响，研究透析的充分性，以期寻找最合适的透析方式。
1资料与方法
1.1一般资料
1.1.1病例选择标准原发病经各项物理及实验室辅助检查，按全国有关诊断标准确诊的各种病因导致的终末期尿毒症血液透析患者。
1.1.2病例排除标准①年龄＜15岁、＞80岁；②血清内生肌酐清除率＞15mL/min或接受腹膜透析者；③心功能不全（全心衰，左心衰）心衰Ⅲ级以上，透析血流量≤150mL/min；④处于肾功能急性损害阶段的患者。
1.1.3临床资料本组均为维持血液透析患者，根据MDRD公式推算的肾小球滤过率（eGFR）CCR均在（5～10）mL/min。病例共60例，男41例，女19例，年龄40～78岁，平均（64.0±23.7）岁，原发病为慢性肾炎、糖尿病肾病、高血压肾动脉硬化、梗阻性肾病、多囊肾、狼疮性肾炎、肾淀粉样变等。在研究期间均常规使用降压药（包括ACEI类）、促红细胞生成素（EPO）、铁剂和钙剂等药物。
1.2透析方法
1.2.1HDF组①2009年1月～2011年1月我院血液净化中心维持血液透析患者采用随机整群抽样的方法：德国Fresenius聚砜膜（F60）30例。②测定透析前后血浆中ET-1、Cys-c、尿素氮（BUN）、肌酐（SCr）等项目。③1个月后复查透析前Cys-c、ET-1等指标。④血液透析滤过为Fresenius聚砜膜F60透析器。⑤HDF组每周透析3次，每次4h。其中2次普通HD（选用聚砜膜F6），1次HDF-Online。HDF所用透析机为Dialog（B/BRAUN公司）。采用后稀释法，每次置换量为（50～60）mL/min。HDF时血流量为（250～280）mL/min。均采用碳酸氢盐透析液，透析液流速500mL/min。每周血液净化（HDF）1～2次，每次5h，间歇期仍用HD维持。
1.2.2HD组①2009年1月～2011年1月我院血液净化中心维持血液透析患者采用随机整群抽样的方法：日本NIPRO双醋酸膜（FB-130）30例。②测定透析前后血浆中ET-1、Cys-c、BUN、SCr等项目。③1个月后复查透析前Cys-c、ET-1等指标。④HD组每周透析3次，每次4h，血流量为（220～250）mL/min。⑤所用透析机为B/BRAUN公司产品。
1.3观察指标
1.3.1标本采集为避免通路和心肺再循环对透析后标本浓度的影响，采用2006年K/DOQI指南推荐，采用减慢血流量或停泵的方法，即透析前内瘘穿刺针集中采集，透析结束前将血流量减至（50～100）mL/min后15～30s内或停泵后在动脉端近患者侧采血。
1.3.2实验方法ET-1均采用双抗体夹心ABC-ELISA法测定，药盒由上海森雄科技实业有限公司提供，二医大科技发展实验室负责放免实验。Cys-c检验方法为乳胶增强免疫比浊法，药盒由浙江宁波瑞源科技有限公司提供。为保证检测的准确性，固定2人进行检测，所测数据均重复2～3次，选取平均值以避免实验误差。
1.4统计学处理
所有结果由SPSS11.5软件进行统计学分析，计量数据以均数±标准差（χ±s）表示，行配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
聚砜膜F60单次血液透析滤过对Cys-c的影响：HDF前后Cys-c的值呈下降趋势，有明显的统计学差异（P＜0.01）。双醋酸膜TF-130单次血液透析对Cys-c的影响：HD前后Cys-c值呈下降趋势（P＜0.01）。聚砜膜F60单次HDF对ET-1浓度清除有统计学差异（P＜0.05）。双醋酸膜FB-130对ET-1浓度清除无效（P＞0.05）。聚砜膜F60血液透析滤过1个月前透前ET-1浓度（255.2±65.5）与1个月后透前ET-1浓度（249.2±64.4）相比较，存在明显下降（P＜0.05）。见表1。
3讨论
HDF中对流更为人们所关注，它是清除中大分子物质最主要的方式。超滤系数则主要取决于血滤器膜面积及膜的特性（孔径大小及几何特性）[2]。
ET-1是一种血管活性物质，是由21种氨基酸组成的多肽类物质，具有强烈的收缩血管作用。它可使肾血管收缩，引起肾血流量和肾小球滤过率明显下降[3]。大家已一致公认，尿毒症维持性血透患者ET-1水平显著地高于正常人。TNF-α是一种炎症介质，是由单核巨噬细胞及淋巴细胞等分泌的细胞因子，在正常体内浓度较低，用于调节免疫应答。在多种病理状态下，TNF-α浓度升高。高浓度的TNF-α可使肾小球前动脉平滑肌收缩，同时损伤内皮细胞，增加血管通透性，刺激中性粒细胞，附着血管壁，释放溶酶体等物质，并对肾后血管的收缩和舒张也有一定的影响，致肾血流量减少，肾小球滤过率降低。其与内皮素均能刺激细胞繁殖，加速肾脏纤维化程度。降低血透患者ET-1、TNF-α的水平，将有利于减轻炎症状态，改善尿毒症患者的病情。
ET-1分子量为2492D，属中分子物质。而血液透析滤过（HDF）可使ET-1有所下降。原因之一HD是血液净化最常用方式，透析膜的孔径较小，只能通过弥散清除小分子物质，而不能清除大分子物质和中分子物质，所以HD不能清除ET-1。HDF则是在血液透析的基础上，采用高通透性的透析滤过膜，从血中滤出大量含毒素的体液。目的在于既能通过弥散清除小分子物质，又能通过对流高效清除中分子物质。本研究HDF采用高分子合成膜F60，它具有较薄的膜厚度及多孔性且孔径大，减少了对弥散及对流传递的阻力[4]，对ET-1清除率高；同时HDF时血流量较常规明显增大，所以清除溶质的能力较普通HD亦增强；原因之二由于HDF后血管内皮受损状态改善，故ET-1水平迅速下降，改善微循环灌注，消除微血栓，从而维持正常的微循环状态，故而减轻了患者的炎症反应和组织损伤，改善了血透患者的生存状态。
人类血清胱抑素C（Cys-c）是由122个氨基酸构成的碱性蛋白质，其分子量为13kDa、基因序列位于20号染色体。研究表明血清Cys-c对肾小球滤过率（GFR）的轻微变化更为敏感，尤其是早期肾功能轻度异常时，血清Cys-c较血清肌酐（SCr）更灵敏[5，6]。HDF清除溶质有三种方式：对流、弥散和吸附。弥散主要清除小分子溶质，对流和吸附是清除中大分子物质的重要方式[7]。Cys-c含量稳定，不受肌肉、年龄、性别、饮食和炎症等因素的影响，所以血清中Cys-c的浓度主要由肾小球滤过率（GFR）决定[7，8]。F60为高通量透析膜，膜的不对称、疏水的特性使其还具有对大中分子吸附能力强的作用，另外F60高通量透析膜为生物相容性透析膜，活化补体和白细胞的作用明显减弱。Cys-c分子量小13kd，所以更容易被HDF聚砜膜所清除。HDF的清除作用使循环炎症因子和峰值降低，减弱或避免了过量的炎症因子对免疫细胞的刺激，遏制了后续的炎症级联反应（瀑布效应），减少了细胞因子的“产量”[9]。
我们在观察中还发现，与不做HDF的普通血液透析患者相比，每周行1-2次HDF的患者，心血管事件的发生率更低，营养状况更好，生活质量更高。HDF最大优点在于大大提高了对中分子溶质清除，而清除率则取决于置换液交换量。
综上所述，在我们的透析过程中，选用高通透性、生物相容性好的透析膜和采用血液透析滤过治疗可降低ET-1、Cys-c等水平，减轻炎症反应和组织损伤，改善患者的生活质量。HDF是目前清除溶质最好的透析方式，特别是对中大分子的清除，建议维持性血透患者有条件应定期进行HDF治疗，提高尿毒症患者的生存质量。Cys-c检测方法简单，干扰因素少，尤其对早期急慢性肾病患者早发现具有重要价值。
[参考文献]
[1] 王生余，曾彩虹，刘志红. 血清胱抑素C――评价肾功能的新指标[J]. 肾脏病与透析肾移植杂志，2006，15（4）：366-370.
[2] 龚德华，季大玺. 血液透析滤过技术的一些进展[J]. 肾脏病与透析肾移植杂志，2004，13（2）：184-187.
[3] Firth JD，Ratcliffe PJ，Raine AE，et al. Endothelin: an important factor in acute renal failure?[J]. Lancet，1988，2（8621）：1179-1182.
[4] 栗明，蒋更如. 高低通量血液透析膜清除溶质能力的比较[J]. 中国组织工程研究与临床康复，2007，11（31）：6207-6210.
[5] 谷红霞，孙雪峰，傅博，等. 健康成人血清胱抑素C与增龄关系的探讨[J]. 中国中西医结合肾病杂志，2010，11（4）：314-317.
[6] Hojs R，Bevc S，Ekart R，et al. Serum cystatin C-based equation compared to serum creatinine-based equations for estimation of glomerular filtration rate in patients with chronic kidney disease[J]. Clin Nephrol，2008，70（1）：10-17.
[7] 路建饶，易扬，顾波，等. 胱抑素C早期诊断造影剂肾病的临床研究[J]. 中国中西医结合肾病杂志，2010，11（2）：130-132.
[8] Herget-Rosenthal S，Marggraf G，Husing J，et al. Early detection of acute renal failure by serum cystatin C[J]. Kidney Int，2004，66（3）：1115-1122.
[9] 余晨，刘志红，陈朝红，等. 连续性血液净化对血浆细胞因子水平的影响及其清除机制[J]. 肾脏病与透析肾移植杂志，2004，13（5）：401-407，413.
（收稿日期：2011-06-10）