关键词：恙虫病；误诊；氯霉素 中图分类号：R513.2 文献标识码：B 文章编号：1008-2409(2007)03-0531-02
恙虫病是由恙虫病立克次体感染引起的一种急性传染病，我院2003～2006年收住院诊断为恙虫病38例，现将临床资料分析如下。
1 临床资料
本组38例患者均生活在农村，或出入山区，或老鼠多的地方，其中男9例，女29例；年龄4～16岁10例，21～65岁28例。全部病例均有高热，主诉中发热最长者18d，最短者5d；病程中最高体温均大于39℃，其中有30例达39.5～40.2℃，高热时多伴有寒战、头痛、全身酸痛、疲乏、纳差等。全部病例均找见焦痂或溃疡而确诊。除1例在腹股沟处有3个焦痂，另1例在臀部、左腕部各有1个焦痂外，其余36例均只发现1个焦痂。其中最多见于腹股沟(7例)、乳房(3例)、腋窝(3例)，焦痂除4例见于左侧外，其余全部发现于右侧。本组38例中，伴有咳嗽、肺部湿罗音、X线报告肺炎者11例，胸腔积液5例，伴有腹痛、腹部压痛和反跳痛者10例，有肝功异常：AST、ALT升高者13例；总胆升高者4例(均HBsAg阳性)，B超显示肝脾肿大者12例，贫血者6例，合并抽搐昏迷2例；血白细胞或中性分类升高者4例(此4例分别合并有胆结石并胆囊炎、腹膜炎、肺炎或胸腔积液)。入院诊断为恙虫病者仅7例，误诊为肺炎11例，胸膜炎并胸腔积液5例，乙肝7例，肝硬化5例，病毒脑2例，肠梗阻1例。误诊时间2～5d。
2 治疗及疗效观察
所有患者均有高热等感染征象。故入院前或确诊为恙虫病前均静脉滴注过头孢类(包括含有舒巴坦钠类)、青霉素、氯唑西林、克林霉素或阿奇霉素等抗生素，但体温始终不降或退又上升。诊断为恙虫病后有34例使用氯霉素静滴治疗，其中28例每天用1.5～2g(成人量)，结果有24例体温迅速下降，24h内降至37~C以下，各种临床症状亦随之减轻好转，一般第3天氯霉素减至1～1.5g，维持约5～7d治愈出院；另4例因合并严重并发症予静滴氯霉素2～3d，体温仍未明显下降，后加用加替沙星0.4g／d，静滴1～2d后体温降至正常，再坚持5～7d，临床并发症亦随之好转治愈。有6例(轻型)静滴氯霉素每日0.75～1g，结果体温有所下降，但需3～4d才降至37℃以下，再持续7～10d而治愈出院。在未使用氯霉素的4例患者(均系轻型，无严重并发症，且不接受氯霉素治疗者)，使用四环素2g／d口服，左氧氟沙星0.4g／d静脉滴注。结果体温第2天才开始有所下降，需4～6d才降至37℃以下，再坚持5～7d治愈出院。本组38例患者全部治愈出院，未发现再障、白细胞减少或过敏反应等现象。平均住院时间为10.3d，其中最长18d，最短5d。氯霉素与非氯霉素组，用药后体温下降至37℃，所需平均时间分别为1.4d与3.2d，治愈时间则分别为6.3d与11d。
3 讨 论
恙虫病是恙虫病立克次体所致的急性自然疫源性传染病。鼠类为其重要传染源，本组病例全部出现于农村、山区，居住于老鼠多的地方。本组男女比例为9:29。且焦痂最多见于腹股沟，由此推测女性与野外蹲厕可能是恙螨幼虫叮咬的主要途径之一，值得探索。本组病例全部发生于每年5～11月份，其中6～8月发病26例(占68％)，与各地报告相似。
本组病例全部有高热，均大于39℃。在诊断为恙虫病前均行抗感染治疗，但均无效，说明青霉素、氯唑西林、头孢类、阿奇霉素及克林霉素等对恙虫病均无治疗作用。从本组病例的治疗效果可以说明氯霉素对恙虫病有特效。成人每日用量应从1.5～2g，开始，待体温下降至37℃时，可减至1～1.5g，一般维持5～7d临床症状消失可停药出院。本组未发现有复发病例，住院期间及出院后随访未发现有再障、白细胞减少及过敏反应等副作用。对氯霉素不适用或拒绝使用者，可考虑选用四环素2g／d口服，加左氧氟沙星0.4g／d静脉滴注，亦能治愈。但是退热时间及治愈时间均较氯霉素明显延长(约1／2)。
本组误诊率达8l％，故提示临床医生：尽管临床及胸片、B超、肝功等检查符合肺炎、胸膜炎、肝炎、胆囊炎或腹膜炎等诊断，但经常规抗感染治疗高热不退，其他临床症状体征亦未好转者，应重视反复多次细致体检，查找是否存在焦痂或溃疡以便尽快明确诊断。确诊为恙虫病，给予氯霉素治疗，绝大多数5～7d而愈，包括肺部罗音消失、X线肺部阴影消失、胸水吸收、B超肝脾回缩、异常肝功复常等等。这也说明上述临床并发症是恙虫病立克次体血症所致相应组织器官的出血、炎症与坏死造成的，亦即是恙虫病的临床病理特征，往往不是细菌性肺炎或胸膜炎，或肝炎肝硬化，仅需杀灭恙虫病立克次体，使用氯霉素治疗即可。除非是使用足量氯霉素静滴2～3d仍体温不降，且血象升高或同时有多种并发感染征象者，则应考虑是合并有细菌感染，应及时加用加替沙星或其他抗生素治疗。本组加用加替沙星后，均很快体温降至正常，炎症感染得到控制而愈。这说明除了加替沙星抗感染效果确切外，还可能是加替沙星对恙虫立克次体亦有强大的杀灭作用。但因本组使用病例不多，有待于临床进一步验证。
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