[摘要]目的：比较肝胆外科中、大手术后使用人工胶体万汶和人血白蛋白治疗的差异。方法：将肝胆外科227例施行中、大手术的肿瘤病人作为研究对象，随机分为万汶组和白蛋白组，收集临床及实验室资料，用SPSS13.0软件进行统计学分析。结果：两组术后血浆白蛋白水平、并发症总发生率无显著性差异；万汶组术后开始进食时间、住院天数均少于白蛋白组；万汶组用于胶体治疗的花费明显少于白蛋白纽。结论：人工胶体――万汶在肝胆外科中、大手术后的液体治疗中可代替白蛋白的使用，有其独特的优越性。
[关键词]人工胶体；白蛋白；并发症；液体治疗
[中图分类号]R457.2；R65 [文献标识码]B [文章编号]1671-7562(2010)06-0654-03
肝胆外科手术中、手术后易发生失血、失液、第3间隙液体聚积，从而引起有效循环血容量不足、血压下降、组织缺氧、组织灌注不足、微循环障碍等。因此，术后维持胶体渗透压、尽早恢复有效循环血容量、减少第3间隙液体渗漏、防止术后并发症发生是围手术期液体治疗的关键。近年来，人工胶体以其合理的治疗性价比，在围手术期维持胶体渗透压中所起的作用日益受到关注，已部分代替血浆和白蛋白的使用。作者对我院肝胆外科227例施行中、大手术的患者进行随机分组，观察各项临床及实验室数据资料，分析比较人工胶体――万汶和白蛋白在胶体治疗方面的差异性。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
2005年6月至2010年6月扬州市第一人民医院肝胆外科手术治疗的胆囊癌患者43例，胆管癌患者45例，胰腺癌患者63例，肝癌患者76例，共227例。其中男103例，女124例，年龄30～80岁，平均48岁。术前均行B超、CT、MRI或ERCP等检查，术后均经病理检查证实。
1.2 研究方法
采用随机分组法分为万汶组(n=110)和白蛋白组(n=117)，于手术后当日开始补充胶体治疗。万汶组患者持续使用万汶5d，一般剂量为500ml，每日两次，若创伤程度较大或炎症反应明显，则根据病人血流动力学指标和各项生化指标的检测结果，适当延长治疗时间及每日使用剂量，每日最大剂量50mI・kg；白蛋白组常规使用12.5g人血白蛋白。对血浆白蛋白浓度≤25g・L-1的患者，万汶组和白蛋白组患者均在上述胶体治疗的同时补充人血白蛋白。
1.3 检测指标
观察两组补充不同胶体前、后血浆白蛋白水平，术后28d内并发症的总发生率，开始进食流质的时间，住院天数和补充不同胶体的费用。
1.4 统计学处理
计量资料以均数±标准差表示，采用SPSS13.0软件进行统计学分析，组间和组内比较采用单因素方差分析，计数资料比较采用卡方检验。
2. 结果
两组在补充胶体前、后平均血浆白蛋白水平详见表l。与术前相比，在术后第1、3天两组血浆白蛋白水平均有显著性差异(均P0.05)。见表3。
3. 讨论
在肝胆外科实施中、大手术的患者，由于常伴有黄疸、毛细胆管炎、肝功能受损、第3间隙渗出增多、蛋白合成障碍等因素，加之术中渗血、麻醉和手术的打击，从而导致术后低蛋白血症、肝肾功能不全、组织水肿、腹水、胸水和肺间质水肿，最终影响组织愈合和术后康复，使术后住院日期延长，费用增高。现代医学研究表明，维持血浆胶体渗透压，维持有效循环血容量，维持水、电解质和酸碱平衡是保持机体内环境稳定的基础，并以此保证良好的组织灌注，改善微循环和组织氧供，促进组织愈合，降低并发症发生率。单纯补充晶体无法保证有效循环血容量，维持血浆胶体渗透压，必须同时补充胶体，胶体治疗才是液体治疗的重要组成部分。既往外科医生习惯于应用血浆白蛋白作为容量扩张剂和营养底物度过围手术期使患者顺利康复。
生理学基础理论研究提示，体内不同蛋白质之间是不能直接相互转换的。即输入人体的白蛋白不可能直接转变成伤口愈合所需的纤维蛋白或胶原等成分，它并不直接参与伤口的愈合过程。对于术后可能存在的毛细血管渗漏综合征研究表明，由于白蛋白的分子量较小，输入后可渗漏至组织间隙，加重组织水肿，不利于伤口愈合。一项ICU患者的随机、双盲研究提示，输注白蛋白组28d死亡率与输注生理盐水无差别。白蛋白作为营养制剂可以纠正其血浆浓度，这仅是表面现象，不能改变患者的最终预后。
对外科严重感染患者进行白蛋白(HA组)与贺斯(HES组)的对照研究也显示两者的治疗效果无差异，且HA组的组织灌注低于HES组，认为白蛋白与人工胶体相比没有显示特殊优势，白蛋白输入过多反而使危重患者的死亡率增加。同时，由于新一代的人工胶体不影响凝血功能，并有良好的扩容作用，现已推荐用于重症患者。各项临床研究表明，万汶-6％HESl30／0.4作为新一代容量扩充剂，具备了理想胶体液所应具备的特点：(1)扩容效应可以达到150％，能够明显改善血流动力学且优于白蛋白。(2)万汶能够降低髓过氧化物酶的活性、抑制白细胞激活、降低肺毛细血管渗漏。(3)对凝血功能及肾功能影响小，组织蓄积少。
本研究通过对肝胆外科227例中、大手术后患者补充不同胶体的临床及实验室结果进行分析，提示6％羟乙基淀粉130／0.4-万汶在维持术后胶体渗透压和预防术后并发症发生率方面与白蛋白效果相当，而且患者开始进食时间更早、住院时间更短、花费更少。患者围手术期液体治疗中万汶的使用可部分代替白蛋白的使用，减少了白蛋白和血浆的用量，减少了胶体治疗的总花费。
我国目前临床上缺乏规范的白蛋白应用指征，滥用白蛋白现象十分普遍，人体白蛋白不是营养底物，也不是维持有效循环血量的唯一选择，过多补充反而有害。对肝胆外科中、大手术患者进行围手术期液体治疗时应优先考虑人工胶体的使用，特别是疗效及安全性已经过系统临床研究验证的新一代6％羟乙基淀粉130／0.4-万汶，把白蛋白、血浆等稀缺资源用于更需要的病人。