[摘要] 目的:总结缘对缘技术治疗二尖瓣关闭不全的临床疗效。方法:2006年1月至2009年12月,选择35例二尖瓣关闭不全病人施行缘对缘二尖瓣成形术。二尖瓣关闭不全的病因有:二尖瓣腱索断裂16例,二尖瓣黏液变性伴瓣叶脱垂11例,单纯二尖瓣瓣环扩大4例,先天性二尖瓣关闭不全合并房间隔缺损3例,冠心病伴二尖瓣乳头肌功能不全1例。采用注水试验和经食管超声检查成形效果。结果:无围术期死亡,心脏超声显示32例患者二尖瓣返流消失,3例轻度返流。在平均(25.4±3.6)个月的随访中,所有患者无二尖瓣返流复发或加剧表现,心功能恢复良好。结论:应用缘对缘技术治疗二尖瓣关闭不全不失为一种简单、实用、有效的方法。�
[关键词] 缘对缘技术; 二尖瓣关闭不全; 二尖瓣返流�
[中图分类号] R654.2 [文献标识码] B [文章编号] 1671-7562(2010)04-0410-02�
doi:10.3969/j.issn.1671-7562.2010.04.031��
近年来,二尖瓣成形术已成为发达国家治疗二尖瓣关闭不全的首选手术方式,但由于二尖瓣关闭不全病理改变复杂,而且二尖瓣修复技术方法较多,因此至今仍未形成固定的手术方式。我院2006年1月至2009年12月对35例二尖瓣关闭不全病人施行缘对缘(edge-to-edge)二尖瓣成形术,取得显著效果,现总结如下。�
1 临床资料�
1.1 一般资料�
本组病人中男16例,女19例,年龄5～67岁,平均(39.4±13.6)岁。二尖瓣关闭不全病因有:二尖瓣腱索断裂16例,二尖瓣黏液变性伴瓣叶脱垂11例,单纯二尖瓣瓣环扩大4例,先天性二尖瓣关闭不全合并房间隔缺损3例,冠心病伴二尖瓣乳头肌功能不全1例。超声心动图示二尖瓣返流程度:中度13例,重度22例。左心房内径(56.2±16.5) mm,合并三尖瓣中度以上返流3例。术前心功能 (NYHA):Ⅱ级11例,Ⅲ级21例,Ⅳ级3例。�
1.2 手术方法�
所有手术均在全麻、中低温体外循环心内直视下进行,于气管插管时同期插入食管超声探头。经右心房―房间隔切口显露二尖瓣,直视下探查示所有病例二尖瓣前、后叶均无明显增厚、钙化等改变。通过注入冰生理盐水充盈左心室试验观察二尖瓣闭合情况,返流最明显处即为“缘对缘”缝合处。对于腱索断裂者,我们先予剪除断裂腱索,其中4例由于前叶腱索断裂导致的局部瓣叶明显脱垂外翻者,先行前叶楔形切除缝合,而6例后叶腱索断裂导致的后瓣叶明显脱垂者,则行后瓣叶矩形切除缝合,使前后瓣叶与瓣环近于一个平面。而3例二尖瓣裂缺者则先行手术修补裂缺,然后再次行注水试验,于返流最明显处前后瓣叶应用Gore-Tex缝线行“U”形缘对缘缝合1-2针,形成一个“双孔”二尖瓣,反复注冰盐水充盈左室测试瓣膜关闭情况,如不满意则适当调整预缝针的进出针相应部位,达到“缘对缘”缝合的最佳位置后再完成打结。对其中18例瓣环明显扩大者应用Cosgrove弹性软质环予以瓣环环缩,最后再行左室注水试验检查二尖瓣关闭情况,当左心室能满意膨胀、二尖瓣无返流或轻微返流,则视为成形手术成功。同期行房间隔缺损修补术3例,冠状动脉旁路移植术1例, DeVega法行三尖瓣成形(TVP)术3例。停止体外循环后经食管超声心动图检查,所有二尖瓣无狭窄表现,“双孔”二尖瓣瓣口面积之和均大于3 cm�2,3例二尖瓣轻微返流,32例无返流。�
1.3 结果�
35例二尖瓣成形术患者无围术期死亡,术中体外循环时间(83.5±23.2) min,主动脉阻断时间(58.2±13.7) min。术后所有患者均接受随访,随访时间5~48个月,平均(25.4±3.6)个月,心功能(NYHA)Ⅰ级23例,Ⅱ级11例,Ⅲ级1例。超声心动图检查二尖瓣无返流32例,轻度返流3例。�
2 讨 论�
近年来,二尖瓣修复成形术逐渐成为治疗二尖瓣关闭不全的主要方法。张熹玮等[1]指出,对于缺血性和退行性病因引起的二尖瓣关闭不全者,应该首选二尖瓣成形术。和二尖瓣置换相比,二尖瓣成形术具有诸多优点,如避免长期抗凝治疗,减少细菌性心内膜炎的风险,通过保留瓣膜装置而保护左心功能,避免瓣膜置换导致溶血、血栓形成和栓塞等并发症,避免生物瓣的衰败[2]。但由于二尖瓣病变病理改变复杂,到目前尚没有统一固定的二尖瓣成形术式。�
自从1995年意大利学者Alfieri开始施行缘对缘技术以来,临床上越来越多的外科医生利用缘对缘技术施行二尖瓣成形术,取得满意效果。Maisano等[3]学者已应用该方法治疗退行性、缺血性、风湿性以及心肌病等多种原因引起的二尖瓣关闭不全的病人121例,术后病人恢复顺利,无二尖瓣狭窄的发生,随访6年效果满意,98%的病人不需要再次手术。本组35例二尖瓣关闭不全患者,采用单独或联合缘对缘技术行二尖瓣修复成形,术后访5~48个月,心功能恢复良好,无一例行再次瓣膜替换治疗。�
我们体会缘对缘二尖瓣成形术的技术要点有:(1) 寻找二尖瓣返流点是缘对缘技术的关键点。由于二尖瓣瓣叶脱垂、裂缺或瓣环扩大等原因,二尖瓣返流点经常不是瓣叶的中点,因此我们强调术中需反复左室注盐水观察,不断调整固定点,直至找到最适宜的固定点。虽然可能导致所形成的“双孔”面积大小不对称,但研究显示,血流通过各孔的速度是一样的,因此,二尖瓣双孔成形对血流动力学不会产生影响[3]。(2) 通常只作1-2针的“U”形缘对缘缝合,保证二尖瓣成形术后有效瓣口面积>3 cm�2。因为缝合针数过多可能导致瓣口面积过度减少,造成二尖瓣狭窄。Timek等[4]研究认为,二尖瓣成形术后二尖瓣口有效面积>3 cm�2,舒张期二尖瓣口的峰值压差不超过5 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。(3) 联合应用二尖瓣成形技术。我们认为术中探查全面、仔细,对导致瓣膜关闭不全的明确病变,如腱索断裂、瓣叶明显脱垂、裂缺者先行矫治,当这些病变矫治后仍有明确的返流时再应用缘对缘技术治疗。对伴有瓣环扩大者加用Cosgrove弹性软质环予以瓣环环缩。对病变不明确的二尖瓣关闭不全,缘对缘技术则是单独应用的主要技术。(4) 停机后立即采用食管超声观测瓣口面积和二尖瓣返流情况非常重要。食管超声可即时显示二尖瓣瓣口面积是否在正常范围内,二尖瓣血流速度及压差有无异常增高,以及二尖瓣返流情况。任书堂等[5]指出,术中即刻经食管超声检查能在心脏跳动下直接观察二尖瓣功能,较注水试验等传统方法能更准确地观察二尖瓣的功能,对成形效果不满意者可以立即发现,及时处理,从而明显降低二次开胸的几率。�
缘对缘二尖瓣成形术操作简便、省时,费用节约,效果良好,是治疗二尖瓣关闭不全的一种实用的方法。我国二尖瓣病变的病源极广,随着心脏外科医生对瓣膜成形技术的不断深入研究,我们相信缘对缘二尖瓣成形技术治疗二尖瓣关闭不全将有很大的应用前景。�
[参考文献]�
[1] 张熹玮,郑家豪. 二尖瓣成形术的远期疗效[J].现代医学,2007,35(2):158-160.�
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[3] MAISANO F, SCHREUDER J J, OPPIZZI M, et al. The double-orifice technique as a standardized approach to treat mitral regurgitation due to sever myxomatous discase: surgical technique[J]. Eur J Cardiothorac Surg, 2000, 17(3): 201-205.�
[4] TIMEK T A, NIELSEN S L, LIANG D, et al. Edge-to-edge mitral repair: gradients and three-dimensional annular dynamics in vivo during inotropic stimulation[J]. Eur J Cardiothorac Surg, 2001, 19(4): 431-437.�
[5] 任书堂,马小静,陶凉,等.双孔二尖瓣成形术近、远期疗效的超声评价[J].中国超声诊断杂志,2003,4(1):11-13.