【摘要】 目的 探讨ICU内呼吸机相关性肺炎(VAP) 的病原菌分布及其耐药性,为临床防治提供依据。方法 对我院ICU科60例呼吸机相关性肺炎患者的病原菌构成及耐药率进行分析。结果 共检出病原菌73株,其中革兰阴性(G�-)杆菌占72.6%;革兰阳性(G�+)球菌占23.3%;真菌占4.1%。铜绿假单胞菌分离率最高为30.1%,其次为不动杆菌和金黄色葡萄球菌(分别为27.4%和11.0%)。G�-杆菌对氨苄西林耐药率最高(90%以上),对碳青霉烯类耐药率最低(15%以下);G�+球菌对青霉素类及红霉素耐药率高(60%以上),未发现耐万古霉素的葡萄球菌。结论 ICU呼吸机相关性肺炎病原菌以G�-杆菌为主,并且G�-杆菌的耐药呈多重耐药性,临床应重视病原菌的检查,有针对性使用抗生素。�
【关键词】 重症监护病房;呼吸机相关性肺炎:病原菌:耐药性
The research of pathogenic bacteria distribution in ICU their drug tolerance in Ventilator-Associated pneumonia
CHEN Xian-liu.The People’s Hospital of Anhua County, Hunan Province. Anhua413500, China
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【Abstract】 Objective To investigate the pathogen spectrum distribution and antimicrobial resistance in ventilator-associated pneumonia in intensive care unit(ICU)and provide evidence for clinical prevention and treatment.Methods Among 60 patients with ventilator-associated pneumonia in ICU in our hospita1.pathogens distribution and resistance rate were analyzed.Results Among 73 strains of isolated pathogens,the gram-negative bacteria accounted for 72.6%,the gram-positive bacteria for 23.3%,and the fungi for 4.1%.The isolating rate of Pseudomonas aeruginosa was the most highest 30.1% and then was the Acinetobacter and Staphylococcus aurous (each for 27.4% and 11.0%).Gram-negative bacillus showed in a high resistance to piperacillin (above 90%),but high susceptibility to carbapenems(lower than 15%).Gram-positive coccobateria showed a high resisptibility to penicillin and Erythromycin(above 60%),but not found the strains can resisted the Vancomycin.Conclusion Gram-negative bacteria was the majority of the pathogens isolated from patients with ventilator-associated pneu.monia in ICU.Clinical doctors should think highly of pathogen detection and rational application of antibiotics.�
【Key words】 Intensive care unit;Ventilator-associated pneumonia;Pathogen;Antibiotic resistance
作者单位:413500湖南省安化县人民医院检验科
呼吸机相关性肺炎(Ventilatior-associated pneumonia VAP)是机械通气过程中常见的并发症之一,其发生率为9%～7O%[1]。一旦出现VAP则容易造成撤机困难,延长患者住院时间,严重者还会威胁患者生命,导致机械通气失败。本文对ICU内VAP患者病原菌及药敏检测结果进行回顾性分析,为临床治疗提供实验依据,现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2006年1月至2010年4月ICU收治的使用呼吸机48 h以上的患者142例,所有患者符合中华医学会呼吸病学分会所制定的诊断标准[2]。其中男76例,女66例。基础疾病为:急性中毒8例,心肺复苏6例,肿瘤晚期15例,多发外伤23例,脑血管意外18例,感染性休克7例,慢性阻塞性肺部疾病并呼吸衰竭27例,肺癌肺叶切除术后5例,重症胰腺炎17例,重症肺炎9例,腹部大型手术后7例。在142例患者中,发生VAP60例(42.3%),其中男34例,女26例,平均年龄58±19(23～85)岁。
1.2 标本采样、细菌鉴定及药敏试验 呼吸机通气48 h后,采用一次性吸痰管经气管插管或气管切开处从下呼吸道采集分泌物标本立即送检;菌种的分离培养按照《全国临床检验操作规程》[3]进行,所有菌株鉴定采用天地人微生物分析系统鉴定至种,同一患者的相同菌株收集标本时间在1周内,视为同一菌株,不做重复统计;药敏试验采用天地人微生物分析系统相配套的药敏试验卡测试。
1.3 质量控制 以标准菌株大肠埃希菌ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC27853和金黄色葡萄球菌ATCC25923作为质控菌株。每次质控结果均符合美国临床实验室标准化委员会(NCCLS)的质控要求。
1.4 耐药性监测 超广谱β-内酰胺酶(extended spectrum β lactamases, ESBLs)的检测按照美国临床实验室标准化研究所(CLSI)推荐的表型确认法[4];耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)的检测用头孢西丁纸片扩散法代替苯唑西林纸片扩散法(头孢西丁比苯唑西林性质稳定,保存时间长,而测定的药敏效果基本一致)。
1.5 统计学处理 细菌菌谱及耐药性分析应用WHONET5.3软件进行分析。
2 结果
2.1 病原菌的种类及分布 60例VAP患者细菌学检查均获得阳性结果(100%),共分离出病原菌73株,其中有13例患者为两种病原菌混合感染。73株病原菌中,革兰阴性(G�-)杆菌53株,占总分离菌的72.6%,其中以铜绿假单胞菌与不动杆菌占优势,分别占G�-杆菌的41.5%、37.7%;其次为克雷伯菌占7.7%。革兰阳性(G�+)球菌17株,占总分离菌的23.3%,其中以金黄色葡萄球菌(Staphylococcus aurous,SA)与凝固酶阴性葡萄球菌(Coagulase-negative Staphylococci,CNS)为优势菌,分别占G�+球菌的47.1%、29.4%。念珠菌3株占总分离菌4.1%。详见表1。
2.2 药物敏感性试验 G�+球菌中的葡萄球菌对青霉素G的耐药率达到100%,未发现耐万古霉素的葡萄球菌;G�-杆菌对氨苄西林的耐药率达90%以上,对美洛培南敏感,耐药率低于15%,G�-杆菌对4种及4种以上的抗生素的耐药率均超过了50%,显示其高耐药与多重耐药的特点。见表2。
2.3 产ESBLs菌株和MRS的分离率 铜绿假单胞菌产ESBLs株占36.4%(8/22),不动杆菌和克雷伯氏菌产ESBLs株均占50%(分别为10株和2株);葡萄球菌中MRSA的检出率为62.5%(5/8),MRCNS的检出率为60%(3/5)。
3 讨论�
ICU的患者病情危重,免疫功能低下,常接受有创性检查与治疗。使用呼吸机的患者,气管插管或气管切开等操作破坏了皮肤黏膜屏障,并且细菌绕过了上呼吸道防御机制直接进入气管、支气管[5]。所使用的生物材料很容易引起细菌的粘附,细菌分泌胞外多糖被膜多聚物,使细菌互相粘连形成膜状物,包被有生物膜的细菌对抗生素的敏感性显著下降[6]。使用呼吸机的患者往往同时留置鼻胃管细菌可以从胃逆行到咽部,继而进入下呼吸道[5]。因此易发生呼吸机相关性肺炎。本组资料中VAP发生率高达42.3%,在所检出的病原菌中大多数为G�-杆菌(72.6%),与有关文献报道相近[7]。其中居首位的是铜绿假单胞菌(30.1%)、其次是不动杆菌(27.4%)和克雷伯氏菌(5.5%);G�+球菌占总分离菌的23.3%,其中以金黄色葡萄球菌与凝固酶阴性葡萄球菌为主,分别占G�+球菌的47.1%、29.4%;念珠菌3株,占总分离菌4.1%。以上资料说明非发酵菌是我院ICU患者VAP最主要的病原菌。非发酵菌多属机会致病菌,其细胞壁的通透性障碍而天然耐多种抗生素并易获得性耐药。这提示我们,对于使用呼吸机的ICU 患者特别要加强无菌操作,避免长期使用广谱抗生素,以防非发酵菌的VAP发生。�
从表2可见,G�-杆菌对碳青霉烯类抗生素有较高的敏感性,可作为治疗G�-杆菌感染经验用药时的选择,但氨苄西林对G�-杆菌耐药率达95%以上,已不适合用于G�-杆菌感染的治疗。铜绿假单胞菌产ESBLs株占36.4%,不动杆菌和克雷伯氏菌产ESBLs株均占5O%,须引起广大医务人员的高度关注。有报道[8],ESBLs检出率呈逐年增高的趋势,且以ICU 检出率较高,而100%ICU机械通气患者在感染前均使用过1～3种抗菌药物,表明细菌的产酶作用可能是细菌耐药的原因之一。随着住院时间的延长,患者发生VAP的机会越高,且其病原菌耐药情况越来越严重,耐药菌株的出现与长期使用广谱抗生素有关。这提示我们应及时根据药敏试验结果将经验性应用的广谱抗菌药物改为对细菌敏感的窄谱抗菌药物,以尽量减缓ESBLs菌株的产生。在G�+球菌中,葡萄球菌MRSA的检出率为62.5%,MRCNS的检出率为60%,对β-内酰胺类、大环内酯类、喹诺酮类等的耐药率均>50%,其中耐药率最高的青霉素G达100%,未发现耐万古霉素的葡萄球菌,这与冯保印[9]等人的结果相似,因此对怀疑革兰阳性球菌感染者应首选万古霉素治疗,而青霉素对葡萄球菌药物敏感性差,临床不宜选用。本组资料中,念珠菌的检出率较戴春酶等[10]的报道低,这可能与某些ICU患者免疫抑制剂、激素的应用使患者免疫力进一步下降,长期应用抗生素使体内菌群失调导致真菌感染增多有关。因此,在临床工作中,应密切监测患者的病原菌结果和耐药谱变化,及时采用有效措施。�
总之,ICU患者VAP发生率较高,且细菌耐药情况较为严重。因此,在临床工作中注意无菌操作、制定恰当的抗菌措施、密切监控VAP感染病原菌及其耐药性变化具有重要的意义。
参 考 文 献
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