【摘要】 目的 探讨一期开放植骨治疗伴有感染性骨缺损的开放性骨折的可行性。方法 患处彻底清创、外固定架牢固固定、折端大量植骨、术后严格无菌换药。静脉滴注敏感抗生素，平均用药11 d。结果 26例患者术后均获定期随访，随访时间为14~32个月，平均20个月。术后移植骨条表面覆盖肉芽组织时间平均8周，创面完全闭合时间平均13周。所有骨缺损处经植骨后均骨性愈合，平均骨愈合时间8个月，未发现感染复发者。结论 一期开放植骨治疗骨折不愈合和骨缺损可最大限度的一次性完成扩创、固定、植骨，是目前治疗感染性骨折不愈合及骨缺损最为简单、有效的方法。�
【关键词】
骨移植；感染；骨折；不愈合
感染性骨折不愈合及骨缺损是临床较常见且比较难处理的病例。传统方法采用分期手术，先清创、固定骨折、皮瓣覆盖消灭创面，待感染控制再行植骨治疗骨缺损。它具有疗程长，创伤大，手术次数多，骨折愈合时间长，患者痛苦大、经济负担重等缺点，往往造成畸形愈合、关节僵直等不足。我院自2007年以来开展的一期开放性植骨治疗感染性骨折不愈合26例，疗效较为满意，报告如下。�
1 资料与方法�
1.1 一般资料
骨折17例，股骨骨折6例，肱骨骨折3例。开放性骨折21例，闭合性
骨折5例。患者从受伤到我院接受治疗时间2周~16个月，平均6个月。本组中有窦道18例，骨外露6例。骨外露面积最大4 cm×3 cm，最小1.0 cm×1.0 cm。�
1.2 方法
术前评估：入院后全面检查，做细菌培养及药敏实验，明确有无糖尿病及贫血。增加营养改善全身状况，准确判断局部组织条件血运情况、骨缺损大小、有无死骨、估计植骨量及外固定方式。�
1.2.1 手术方法 在全麻或连续硬膜外麻醉下进行。清创时用气囊止血带止血，彻底清创尽量切除所有失活及感染的骨质及软组织，取出内固定物，使软组织及骨质表面渗血。清除骨缺损处的瘢痕组织，打通髓腔，切除坏死骨质，使骨折处呈蝶形或节段性骨缺损。如果窦道小，皮肤状况良好，清创时不必过多切除皮肤，将窦道周围瘢痕去掉，纵形切皮扩大创口，达骨折后连同皮肤及皮下骨膜向两侧推开，使创面呈干河床状，这样植骨后肉芽生长植皮容易成活，而且减少了皮肤愈合后的凹陷。清创后可安装外固定架以防止移动。取自体髂骨，去掉皮质将松质骨修剪成直径不超过0.5 cm 的火柴棒状骨条，植于骨缺损部和骨折端上下1~2 cm 内，尽量将腔隙填满，骨条应压紧略高于皮肤表面。局部滴入敏感的抗生素，创面仅用油纱覆盖，无菌纱布加压包扎。于伤口深处放置引流管，无张力缝合伤口的远近部分，伤口中部常因皮肤缺损或张力较大而无法关闭，以凡士林纱布覆盖创面，无菌敷料加压包扎。骨折若用石膏固定则常于植骨完成后进行。�
1.2.2 术后处理 术后患者卧床至少2周，抬高患肢，保持敷料干燥。5~9 d第1次换药，直至肉芽全部覆盖创面，此后根据渗出多少决定换药的间隔时间，对于创面大且渗出多、局部炎症反应明显者，需每日换药。对于创面小且渗出少者，可隔1~2 d换药，直至肉芽组织完全覆盖外露的移植骨面，换药时可将表面坏死的颜色变黑的骨条清除，创口表面可外覆刺激肉芽生长的药物，为保持伤口的湿润防止骨条因脱水而坏死，换药时用少许盐水湿敷，外用油纱条敷盖。一般2周后肉芽生长将骨条完全覆盖即可植皮。每次换药均须保证严格的无菌操作。更换渗湿的敷料，生理盐水清洗伤口，凡士林油纱外敷，无菌敷料包扎伤口。早期绝不能去除表层无血运的骨条，直至术后6~8周才可小心去除表面失活的骨条，将无肉芽组织生长的骨面轻轻刮至渗血。敏感抗生素的应用：术前1 d及术后当天应用敏感抗生素，平均用药12 d(7~18 d)。术后换药期间可全身应用抗生素。外固定架固定者皮肤完全愈合后即可开始床上关节锻炼，恢复伤肢肌力，下肢骨折可扶双拐不负重行走，如果外固定架有松动现象，应减少活动或重新固定。石膏固定常于植骨完成后进行，开始应超关节6~8周后更换石膏，解放关节，行走和负重的时间依骨折愈合的状况而定。�
2 结果�
26例患者术后均获定期随访，随访时间为14~32个月，平均20个月。其中平均8周创面被肉芽覆盖，平均13周创面完全闭合，其中2例行游离植皮后愈合。术后平均8个月(4~12个月)骨折愈合，平均10个月(6~18个月)外固定架去除，其中2例外固定架松动未愈合，行二次手术。�
3 讨论�
感染性骨折不愈合、骨缺损是骨科难题，其病因复杂，由于开放而容易感染，骨的血运严重破坏，严重的开放性骨折感染率10％~25％，常常导致小腿和上臂的慢性骨髓炎、骨缺损、软组织缺损、伤口长期不愈合。以往治疗方法时间长，手术次数多，患者花费较大且效果也不理想［1］。常规治疗为彻底控制感染确保植骨手术的成功，须在消除感染和富有血运的软组织覆盖创面之后一段时间再行植骨，但这段时间尚无一个明确的界限，需时一年或更长时间，往往造成邻近关节的僵直，患者的痛苦大和费用高。笔者采用一期开放植骨的方法治疗伴有感染性骨缺损的开放性骨折，于术操作简单，疗程明显缩短，手术次数及住院费用也明显减少。�
清创植骨后不闭合创面，开放植骨治疗骨折不愈合合并感染与传统的方法不同，此方法在植骨区创面不缝合，一次扩创虽然不可能绝对消除感染，但可以减少感染的程度，即使创面有轻度的炎症，炎性液体仍可以通过骨条的间隙渗出。伤口的开放使伤口内保持高的压力梯度差，使病变部位得到最彻底的引流，从而起到预防、控制和治疗感染的作用［2］。本组患者用扩创I期植骨的方法获得成功，达到了创口愈合、骨折愈合的目的。该方法简单、有效，克服了传统方法的不足。开放植骨术的适应证：①骨不连伴有皮肤的缺损或窦道长期不愈合；②骨不连皮肤条件差而不宜行内固定和植骨者。本组有1例胫骨不连，由于前内侧完全为瘢痕，植骨后无法闭合皮肤，即按上述方法开放植骨，也取得了皮肤及骨性愈合；③感染性骨折不愈合或合并软组织缺损骨外露面积小于14 cm×16 cm；节段性骨缺损小于4 cm；④ 局部无急性炎症和钢板等内固定物，是保证植骨和皮肤愈合的基本条件；⑤患侧肢体远端血运、感觉、活动良好。虽然开放植骨技术简单有效，但在临床使用过程中对于植骨技术还应注意掌握以下方面：①彻底清创去除炎性组织、坏死组织及可疑失活组织；②认真修剪骨条去掉所有皮质骨，骨条不用盐水浸泡而应用带血纱布包裹以免损失细胞成分；③选取外固定架稳定地固定骨折端，对于骨质疏松严重的可辅以石膏外固定，足量地植入自体骨；④充分开放创面，保持引流通畅，严格无菌操作，仔细换药；⑤充足的植骨量［3］。植松质骨以自体髂骨为宜，在骨折端尽可能将大量的移植自体松质骨条填实，避免植骨区内有死腔。术后换药时可将表面颜色变黑的坏死骨条去掉，不要骚扰颜色正常的骨条。另外可外敷刺激肉芽组织生长的药物，一旦肉芽组织完全覆盖伤口。术后允分引流、仔细换药可早期行游离植皮；应用敏感抗生素，这是手术成功的基本条件。总之，一期开放植骨治疗骨折不愈合和骨缺损可最大限度的一次性完成扩创、固定、植骨，是目前治疗感染性骨折不愈合及骨缺损最为简单、有效的方法。�
参 考 文 献�
［1］ Patzakis MJ， Scilaris TA， Chon J， Holtom P. Sherman R. Results of bone grafting for infected tibial nonunion. Clin Orthop，1995，(315)：192-198.�
［2］ 刘德全，张伯松，刘洪波,等.一期开放松质骨植骨治疗感染性骨缺损的实验研究. 中华创伤骨科杂志，2004，6 (12)：1370.�
［3］ 黄建国， 袁海峰， 金卫东,等.开放性颗粒植骨治疗合并软组织缺损的感染性骨缺损.骨与关节损伤杂志，2004，19(7)：495.