[摘要] 吗啡是镇痛中最常用的阿片受体类药物之一，微小剂量（腰麻）或小剂量吗啡（硬膜外麻醉）不但能减轻吗啡所致的副作用，还能满足镇痛要求。本文就微小剂量或小剂量吗啡联合氟哌利多镇痛及其对产妇的催乳素、皮质醇的影响的研究进展进行综述。
[关键词] 剖宫产；吗啡；镇痛；催乳素；皮质醇
[中图分类号] R614[文献标识码] A[文章编号] 1673-9701（2011）27-13-02
Single Dose of Morphine Injection in Cesarean: Progress in Research
GE Xiaojun1,2QIN Guangping3WANG Junyan3
1.Department of Anesthesiology, the Third Affiliated Hospital of Baotou Medical College, Baotou 014030, China; 2.Grade 2009, Inner Mongolia Medical College Graduate School, Hohhot 010110, China; 3.Department of Anesthesiology, the Central Hospital in Baotou, Baotou 014040, China
[Abstract] Morphine is one of the most common opiates in pain. Small dosage （epidural anesthesia）or minute doses morphine (lumbar anesthesia) not only reduces morphine side effects, which can satisfy the requirements of the pain. This review will introduce about research progress in the pain of small dosage or minute doses morphine combined droperidol and its impact on maternal prolactin and cortisol.
[Key words] Cesarean section；Morphine；Analgesia；Prolactin；Cortisol
吗啡是阿片类镇痛药的典型代表。从1806年提取纯化以后，由于其长效、强大的镇痛效能，广泛应用于终末期癌症疼痛及各种中重度非癌症疼痛。然而，在治疗疼痛的同时，出现的各种不良反应使患者的满意度降低。术后应用吗啡镇痛时，恶心呕吐的发生率高达55%、瘙痒9.5%、尿潴留11%、便秘9%、呼吸抑制2.5%；长时间应用吗啡治疗时又易产生耐受和依赖性等。联合应用非阿片类药物（如非甾体抗炎药物等）进行镇痛，固然可以减少吗啡的用量，却又增加了用药管理的复杂性和更多的副作用。微小剂量或小剂量吗啡不仅能减少或减轻吗啡所致的副作用，还能满足镇痛要求。本文就微小剂量或小剂量吗啡联合氟哌利多应用，对产妇的催乳素、皮质醇的影响及其研究进展进行综述。
1 微小剂量或小剂量吗啡联合氟哌利多应用现状
1.1术前应用微小剂量吗啡
吗啡同局麻药一起注入鞘内，有很好的镇痛效果。秦广平等[1]报道，在局麻药中加入微量吗啡采用低比重腰麻用于急症剖宫产术，用7号腰穿针于L2-3或L3-4间隙行蛛网膜下腔穿刺。成功后将0.75%布比卡因1mL+吗啡0.5～0.8mg，加注射用水至8mL，在60s内注完进行超前镇痛，婴儿剖出后于产妇皮下注入2.5mg的氟哌利多。与对照组比较吗啡量减少，镇痛持久、副作用小。超前镇痛为一种以阻止外周损伤冲动向中枢的传导而建立的镇痛方法，即在手术切皮前，应用微小剂量阿片类药物，使术后疼痛减轻、镇痛时间延长及镇痛药量减少。王琳等[2]给剖宫产鞘内用药为罗哌卡因20mg+吗啡0.3mg，能起到良好的超前镇痛，作用持久。
1.2术后用小剂量吗啡和氟哌利多注入硬膜外
镇痛泵的应用给术后镇痛提供了一个平台，小剂量吗啡持续注入收到了很好的术后镇痛效果。李国贞等[3]报道，120例妇科硬膜外麻醉手术，手术结束前20min硬膜外腔注入0.5%罗哌卡因10mL内含吗啡2mg，采用上海怡新医疗设备有限公司的YX2C型一次性使用的镇痛泵维持，0.25%罗哌卡因、8mg吗啡、氟哌利多5mg，0.9%生理盐水稀释至100mL。止痛泵的输注速率为2mL/h，追加量为0.5mL，间隔时间为15min，镇痛效果好，无一例呼吸抑制，但皮肤瘙痒、恶心、呕吐总发生率为29.17%。追求最理想的用药剂量，既能满足镇痛又能减轻副作用。从硬膜外腔单次注入0.25%罗哌卡因+吗啡3mg+氟哌利多2.5mg混合液10mL。不良反应尚有恶心、呕吐、皮肤瘙痒等，总发生率降为9.09%。邢书生等[4]报道，吗啡副作用的发生率与吗啡剂量呈正相关。探索镇痛效果好又能使副作用降低到最低程度的术后镇痛方法是目前关注的重点。单次组术后向硬膜外腔1次注射：吗啡2mg+0.5%布比卡因2.5mL+托烷司琼2mg+盐水至5mL，随后拔除硬膜外导管。分次组术后：吗啡2mg+0.5%布比卡因2.5mL+托烷司琼2mg+盐水至10mL，先向硬膜外隙注射5mL，12h后再注射余下的5mL，随后拔除硬膜外导管。镇痛、镇静单次注入或分次注入差异无统计学意义。副作用分次给药明显低于单次。随着吗啡剂量的增大，镇痛作用越来越强，各种副作用发生率也越来越高[5]。
2吗啡最适镇痛剂量
围术期蛛网膜下腔应用吗啡可以明显改善疼痛，然而其最适剂量随着手术种类的不同而变化[6]。创伤性小的手术，如经尿道前列腺电切术和剖宫产手术需要量比较小（50～100μg）；创伤性较大的手术，如全髋置换术，需要量则相对较大（200～300μg）；而创伤更大的手术，如开胸手术、腹主动脉瘤修补，需要量则更大（500～600μg）。其次，吗啡的应用具有“封顶效应”[6]，随着用量的增加，其镇痛强度和副作用均增加，但是当用量超过300μg时，其增加的镇痛强度已不足以抵消其副作用。黄梅英等[7]报道，1.0～1.5mg剂量的吗啡不仅镇痛效果佳，且并发症少（2.7%～3.3%）；超过此剂量（如2.0mg），镇痛效果未见增强，而副作用却明显上升（26%）。相反剂量太小（0.5mg）其镇痛效果欠佳。因此，我们认为使用吗啡1.0～1.5mg可能是硬膜外吗啡注药镇痛的最佳剂量。硬膜外吗啡注药镇痛的并发症与手术种类有关，妇产科手术患者的并发症明显高于腹部外科手术患者，这可能与妇产科手术患者的激素水平不同有关。
3吗啡镇痛对催乳素、皮质醇、血糖的影响
3.1吗啡镇痛对催乳素的影响
母乳是最理想的天然食品，初乳更是新生儿一周内最佳营养，产后早泌乳与多泌乳是促进与保障母乳喂养的关键。产后乳腺在催乳素及催产素的共同作用下完成泌乳与射乳。然而影响两者分泌的因素较多，睡眠、吸吮、运动可增加其分泌；而剖宫产术后伤口疼痛引起的焦虑，交感神经兴奋引起的血浆儿茶酚胺增加抑制了母乳的产生。马雪等[8]报道，40例剖宫产均选择健康因臀位及头盆不称行择期剖宫产足月产妇，年龄23～35岁，所有病例均施行L2-3连续硬膜外麻醉，局麻药为1%利多卡因+0.375%丁哌卡因（含1∶20万肾上腺素）。术程40～90min。镇痛组于关腹后硬膜外腔注入吗啡镇痛液5mL（含吗啡2mg、甲氧氯普胺15mg、新斯的明3mg）。保留硬膜外导管，于术后24h重复注入镇痛液5mL后拔管。对照组保留硬外导管，术后24h注入生理盐水5mL后拔管。结果表明：止痛组初乳时间明显早于对照组。卓亚等[9]在《剖宫产术后不同镇痛方式对产妇泌乳量的影响》一文中研究结果显示：蛛网膜下腔小剂量吗啡镇痛术后血中催乳素含量大于对照组。
3.2吗啡镇痛对皮质醇、血糖的影响
应激反应是由麻醉与手术刺激共同引起的，很难截然分开，特别是在手术进程中和手术后恢复阶段，引起机体的应激反应的原因是综合性的，在临床上的调控也是采取综合措施[10]。剖宫产中腰麻（SA）、硬膜外麻醉（EA）、腰麻硬膜外联合麻醉（CSEA）是我们常用的方法。这三种麻醉下，产妇胎儿娩出时和术毕血糖、血清皮质醇均较麻醉前明显上升，EA组血清皮质醇明显高于CSEA组[11]。用一定的药物或麻醉技术可预防和减轻手术应激反应。采取硬膜外镇痛和静脉镇痛均能减轻手术后应激反应，但剖宫产术后硬膜外组在6h、24h血糖值比静脉组低，结果表明采用硬膜外自控镇痛比静脉自控镇痛能更好地减轻手术后应激反应，有利于术后恢复[12]。李爱媛等[13]报道，选择无心、肺、肾合并症的足月产妇90例，年龄20～34岁。择期在L2-3连续硬膜外麻醉下行剖宫产术，术毕随机分为A、B、C三组。三组产妇年龄、体重、孕期、术中出血量及新生儿Apgar评分无显著差异。A、B组为镇痛组，A组吗啡2mg+氟哌利多2mg，B组单纯吗啡2mg，两组均用生理盐水稀释至5mL于术毕硬膜外注入后拨管。C组单用生理盐水5mL于术毕硬膜外注入后拨管。无论是应用单纯吗啡镇痛还是吗啡配伍用氟哌利多镇痛均能抑制术后应激反应，结果C组皮质醇在术后8h、24h明显高于A、B两组。
4总结
剖宫产术后疼痛是急性手术创伤的继发反应，与手术创伤应激的发生和维持有关。手术部位神经的传入，局部炎症反应及各种细胞因子释放是激发围术期应激的两个主要因素。在剖宫产中单次应用吗啡镇痛的效果是确切的，而且可以提早泌乳。而在急性疼痛状态，镇痛剂量的阿片类药对机体具有保护作用[14]。麻醉镇痛与应激反应有着密不可分的关系，麻醉镇痛既可以影响机体的应激，应激也在疼痛的发生、发展与镇痛方面也发挥着重要作用。因此，在麻醉镇痛的选择方面，选用合适的药物、合理的使用镇痛药或镇痛方法，采用最恰当的剂量，不仅能减少镇痛药的用量而且又能降低副作用、又能改善因疼痛或手术产生的应激反应。
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（收稿日期：2011-06-21）