【摘要】目的：探索不同定义的三角工作区面积为腰椎间盘微创技术安全性提供解剖学依据。方法：通过俯卧位后入路解剖20具成人（12男8女）甲醛固定尸体标本双侧腰骶丛。细心解剖显露腰神经前支、关节突与下椎体终板区域。测量：双侧L3-S1椎体间上关节突外侧和硬膜囊外侧的三角工作区的底、高，并计算面积。 结果：L3- S1椎体间上关节突外侧三角工作区的面积男性介于23.8- 30.7 mm2，女性介于18.7 -27.3 mm2；硬膜囊外侧三角工作区面积男性介于92.4-103.7mm2，女性介于87.5-102.7mm2。 结论：L3-S1椎体间上关节突外侧三角工作区的面积介于18.7-30.7 mm2，硬膜囊外侧三角工作区面积介于87.5-103.7mm2。
【关键词】腰骶丛；三角工作区；应用解剖
微创技术治疗椎间盘疾病取得了较好的临床效果，它们基本原理都是采用微创技术对“责任”椎间盘进行减压或去神经支配的一类治疗手段。该类技术的解剖基础都是三角工作区。此解剖概念最早由Kambin[1]于1986年提出。但诸多文献中还有称为安全三角[2-3]的表述。由于对三角工作区的构成定义不同，有关三角工作区大小的数据差别较大，文献报道三角工作区平均面积有20-32 mm2[4]和90-120 mm2 两个级别，还有安全三角这个名称。易引起混淆，不利于指导临床，需探索它们代表的区域。
1资料与方法
1.1标本选择
本实验用甲醛固定标本均来自南通大学解剖教研室。所有尸体标本在直视下检查，脊髓，神经根，椎体，椎间盘和软组织结构的完整性，连续性。通过手术前后的系统解剖证明没有脊柱侧凸，压缩性骨折等等异常，所有异常的尸体标本都排除在外。
1.2实验器械
解剖器械一套，游标卡尺一个（精确度0.1 mm），量角器（精确到度）。
1.3实验方法
通过后入路俯卧位解剖切割20具成人（12男8女）甲醛固定的尸体标本双侧腰骶丛。每个尸体标本从T12-S1棘突旁的肌肉、棘突、椎板、关节突、椎弓根、横突、横突间韧带等都被逐步去除。细心解剖显露腰神经前支、关节突与下椎体终板区域。
1.4观测指标：
1.4.1 测量双侧L3-S1椎体间由上关节突外缘、腰骶丛出口神经根与下椎体上缘构成的三角工作区的底、高；
1.4.2测量双侧L3-S1椎体间由硬膜囊外侧、腰骶丛出口神经根与下椎体上缘板构成的三角工作区的底、高；
2统计学处理
所有数据以均数±标准差（x±s，ｍｍ）表示，样本均数间的比较先进行方差齐性检验，方差相等时进行t检验。 同一椎体平面同性别间左右侧合并后男女t检验。用State 7.0 统计软件包处理、分析数据。 以P0.05；以腰神经前支与下位椎体终板相交处至上关节突外侧水平距离为底；
用游标卡尺测量L3~S1椎体间上关节突外侧三角工作区高。由于同性别左右侧测量数据无差异性，我们其合并计算，结果见表2。
表2. 20例40侧上关节突外侧的三角工作区的高（x±s，ｍｍ）
注：L3男女比较，P0.05；以椎间孔外口处L3 ~L5脊神经下方距相邻下位椎上终板垂直距离为高
用游标卡尺测量20例40侧硬膜囊外侧三角工作区的底。由于同性别左右侧测量数据无差异性，我们其合并计算，结果见表3.
表320例40侧硬膜囊外侧的三角工作区的底（ｘ±s，ｍｍ）
注：同节段男女比较，P>0.05；以切除关节突后L3 ~L5出口神经根与下椎体上终板相交处至硬膜囊外侧水平距离为底。
用游标卡尺测量20例40侧硬膜囊外侧的三角工作区的高。由于同性别左右侧测量数据无差异性，我们其合并计算，结果见表4.
表420例40侧硬膜囊外侧的三角工作区的高（x±s，ｍｍ）
注：同节段男女比较，P>0.05；以切除关节突后L3 ~L5出口神经根由硬膜囊发出处下方至下椎体上终板垂直距离为高。
将表1-4合并计算可得出不同定义三角工作区面积，结果见表5
表520例硬膜囊外侧和上关节突外侧的三角工作区面积（mm2）
节段 20例硬膜囊外侧TDR面积20例上关节突外侧的TDR面积
注：三角工作区面积=均数的底×均数的高÷2
4讨论
不同定义三角工作区的解剖学基础及产生差异的原因
三角工作区（TDR）最早由Kambin于1987年提出。由硬膜囊外侧缘、硬膜囊发出的神经根、下一椎体上缘构成的直角三角形区域。除L5-S1椎体间外该区域表面无骨性结构阻挡，无重要神经和大血管通过的三角形区域。（附图1）
我们解剖时发现Kambin认为的三角工作区在关节突未切除前只能看到三角工作区外侧一个角(神经根和下一椎体上缘的夹角) ,三角工作区的大部分因关节突阻挡不能看到（见附图2）。上关节突位于三角工作区的后缘，是穿刺的重要骨性标记。 在 X 线透视引导下，穿刺针经关节突外缘及椎间隙进入三角工作区到达髓核中心，是经皮后外侧入路治疗腰椎间盘突出症的最佳途经[5]。基于上述理由滕皋军[2-3] 等提出三角工作区的构成为腰神经前支，下位椎体的上终板和上关节突前外侧。近来学者如游箭[4]等从方便临床，易于统一的角度同意滕皋军的观点，但提出了“经皮腰椎间盘后外侧入路”三角工作区的复杂定义。
目前文献报道刘德窿]测量的安全三角的面积：L4-5为104. 65 ±23. 66 mm2，L5-S1为91. 81 ±16. 78 mm2。Mirkovic等报告安全三角的宽为18.9mm、高为12.3mm 斜边为23.0mm，面积116.24 mm2。游箭[4]等在薄层断面解剖上测量安全三角的平均面积为男性23.40―39.42 mm2，女性为18.13- 24.26mm2。孙业良等[6]报告干三角的组成：由闭孔神经、股神经的上干、两者的下干，测量后外侧三角工作区的面积为 28±4 mm2。
我们在20具成人尸体标本（12男8女）上测量的不同学者定义的三角工作区面积结果如下：
上关节突外侧的三角工作区 （组成：腰神经，下位椎体的上终板和上关节突前外侧）男性三角工作区的面积介于23.8--30.7mm2，女性三角工作区面积介于18.7-27.3mm2. 由L3- L5渐增大，男性较女性均数大近7.3mm2。硬膜囊外侧的三角工作区 (组成：由硬膜囊外侧、腰骶丛出口神经与下椎体上终板)男性三角工作区面积介于92.4-103.7 mm2，女性三角工作区面积介于87.5-102.7mm2。 男性较女性均数稍大。
本研究的结果与以往学者文献报道的相似。综上所述不难发现两者差别所在。较大数据组是切除关节突后的测量结果，为Kambin最初定义的区域，如Mirkovic等所述。我们发现滕皋军等定义的三角工作区为Kambin定义的硬膜囊外侧三角工作区的一个角。由于关节突的阻挡，腰神经在椎管、椎间孔内的行走。使得两者的底、高明显差异，当然面积差别较大（ 附图2）。引起混乱的原因是对同名“三角工作区”的构成定义不同，还有安全三角的说法。本研究认为：
1）有关三角工作区、安全三角的定义不统一，需要明确。
2）Kambin定义的硬膜囊外侧三角工作区历史长，传播广，应该确定。我们测量硬膜囊外的三角工作区面积介于87.5-103.7 mm2。（男性和女性）。实验时需要切除部分上关节突才能看到三角工作区的全貌。该区域空间较大不仅可以经椎间孔穿刺入椎间盘的后方，还可以内镜下行有关腰椎间盘的手术。
3）我们测量滕皋军定义的关节突外三角工作区的面积（男性和女性）介于18.7-30.7mm2.滕皋军等人的观点是基于穿刺技术，有上关节突作为骨性标志。目前有关经皮腰椎间盘 的穿刺针为16G、18G，内径仅为，1.0_1.2 mm左右，穿刺针的面积占三角工作区的面积约3-5％，穿刺时安全性好。定义为安全三角比较合适。
有关三角工作区面积大小的临床意义
目前微创治疗椎间盘疾病技术如经皮化学髓核溶解技术，激光椎间盘汽化技术，经皮髓核成型技术等的穿刺针为16G、18G，内径仅为1.0_1.2 mm左右，故穿刺三角工作区是安全的。Hijikata经皮椎间盘切除技术的工作通道最大直径为7.2 mm（近40 mm2）， 有一定神经损伤的危险性。Onik自动椎间盘摘除器最粗工作通道直径为2.8 mm，是目前使用最多的器械。国内腾皋军发明的腾氏旋切式自动椎间盘摘除器工作通道直径有2.8 mm、3.0 mm、3.5 mm。与三角工作区的面积相比占25％~35％，故而是相当安全的。
Kambin认为经皮腰椎间盘后外侧入路三角工作区工作通道的内径可控制在 7-12 mm之间（占38-113 mm2）。由于]腰椎间关节呈失状位，以便腰椎屈伸，但向下渐呈斜位，L5几乎呈冠状位。因上关节突的阻挡，且与失状面夹角右侧平均48.2°±12.2°，左侧平均49.6°±12.3°。 在不切除关节突的情况下，光纤内镜下由关节突外侧经椎间孔入椎间盘是很困难的。
我们的实验认为，在不切除关节突，扩大椎间孔的情况下，虽然手术中腰丛神有一定的弹性，工作通道不应大于6mm（占28 mm2），否则有腰丛神经损伤的危险。在切除关节突情况下工作通道的内径在 7-12 mm之间是有可能的，但似乎偏大。因为椎间孔的大小限制了工作通道。有学者测定：L4、L5神经根的直径平均为7 mm，L4、L5椎间孔纵径分别为12和19 mm，横径均为7 mm，平均面积94-153 mm2，但腰神经与血管大约占椎间孔1/2.因为虽然临床手术时神经有可能在一定程度上被牵拉，但我们是将甲醛固定的标本腰神经周围的组织彻底去除、腰神经缩小的情况下测量的数据。或者可能Kambin的标本是欧美人群，身高均数较国人大。现代的椎间盘镜METRx系统可以部分切除关节突，扩大椎间孔。其工作通道的内径有14-24 mm。手术空间大，可以直视。手术范围明显增大，集合了传统外科技术和显微镜下技术，目前应用广泛。内镜下的椎间融合已经是成熟技术。
尸体研究理论上论述了经皮腰椎间盘后外侧入路穿刺三角工作区的安全性，同时为其他微创器械工作通道的大小提供了解剖学的参考。论述了文献报道有关三角工作区面积的两组数据产生的原因和代表的区域。初步探讨了三角工作区和安全三角的概念，我们的研究为腰椎间盘微创技术和后入路下腰椎体次全切除重建术的安全性提供了解剖学依据，具有一定的临床应用价值。当然这只是一家之言，还有待商榷。
参考文献
[1]Kambin P , Brager MD . Percutaneousposterolateraldiscectomy:anatomy and mechanism .Clin Orthop Relat Res 1987,(223):145-154
[2]滕皋军，何仕诚，郭全如，等.非钻孔法经皮穿刺L5-S1椎间盘---附侧后路进针途径的解剖学和X线解剖学研究.介入放射学杂志1994，(3)：218-222
[3]林炎生，周庭水，韩景如，等.经皮穿刺L3-L4，L4-L5椎间盘的断层解剖与CT. 广东医学院学报，2002.20：170-171
[4]游箭，李春平，杜勇，等. 经皮腰椎间盘后外侧入路三角工作区的薄层断面解剖和三维重建.中华创伤骨科杂志2008，10(2): 120-123
[5]Mirkovic SR, Schwartz DG, Glazier KD. Anatomic considerations in lumbar poster-olateral percutaneous rocedures.,1995,20(18):965-971
[6]孙良业,张定华和尹超. 经皮穿刺 L4-5 椎间盘后 1/3 路径的应用解剖. 中华骨科杂志,1995,15(12):865-866
附图一
关节突外三角工作区
附图二显示硬膜囊外侧和关节突外侧三角工作区
注：本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文