[摘要] 目的:探讨治疗重型脑室出血的有效治疗方法。方法:15例重型脑室出血患者行微创针穿刺及脑室内置入软管相结合术式行双侧侧脑室外引流术及脑室内灌注尿激酶、腰穿脑脊液置换、地塞米松鞘内注射。结果:12例存活,其中,良好4例,轻残6例,重残2例,植物状态1例,死亡2例。结论:微创针穿刺及脑室内置入软管相结合术式行双侧侧脑室外引流并腰穿脑脊液置换是一种治疗脑室出血的有效方法,可提高脑室出血患者的生存质量和生存率。
[关键词] 重型脑室出血;双侧侧脑室引流;微创针;软管;脑脊液置换
[中图分类号] R743.34 [文献标识码]A [文章编号]1674-4721(2010)06(a)-054-02
15 cases of severe intraventricular hemorrhage treatment with bilateral ventricle drainage and cerebrospinal fluid replacement
CHEN Jian, PAN Jianhua, CHEN Zhen, YE Weibin, PENG Xuewen
(Department of Neurosurgery, Wanjiang Hospital of Dongguan City,Guangdong Province,Dongguan 523050,China)
[Abstract] Objective:To study the effective treatment of severe intraventricular hemorrhage. Methods:15 cases of severe intraventricular hemorrhage were treated by minimally invasive puncture, implantation of flexible hose in the ventricle, bilateral ventricle drainage, perfusion of urokinase in the ventricle, cerebrospinal fluid replacement and intrathecal injection of dexamethasone. Results:12 cases of survival, including 4 cases of good recovery, 6 cases of mildly disabled and 2 cases of severely disabled;1 case of vegetative patient; 2 cases of death. Conclusion: Minimally invasive puncture, implantation of flexible hose in the ventricle and bilateral ventricle drainage combined with cerebrospinal fluid replacement is an effective treatment for intraventricular hemorrhage, and which is also able to improve the life quality and survival rate.
[Key words] Severe intraventricular hemorrhage;Bilateral ventricle drainage;Minimally invasive needle;Flexible hose;Cerebrospinal fluid replacement
脑室出血在临床常见,它是指非外伤因素导致颅内血管破裂,血液流入脑室系统引起的综合征,约占自发性颅内出血的20%～60%[1],临床死亡率高。本院于2004年5月～2009年12月采用微创针穿刺及脑室内置入软管相结合术式行双侧侧脑室外引流术,尿激酶脑室内灌注,早期腰穿脑脊液置换,鞘内注射地塞米松的治疗方法,治疗重型脑室出血患者15例,取得较好疗效,现报道如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料
本院于2004年5月～2009年12月共收治15例自发性重型脑室出血患者,男 11例,女 4例,年龄45～78岁 ,平均59.5岁。全部患者均符合全国第四届脑血管病会议关于脑出血的诊断标准[2],合并原发性高血压病史者12例,合并冠心病病史者5例。
1.2 临床表现
入院时意识情况按格拉斯哥昏迷分级评分(GCS)标准评定,GCS计分:8分及以下6例,9～12分7例,13～15分2例。出现单侧瞳孔散大4例,双侧瞳孔散大2例。
1.3 影像学表现
本组均采用头颅CT检查证实:基底节区出血11例,合并丘脑出血7例,合并单侧额叶脑出血1例,单侧侧脑室铸型出血10例,双侧侧脑室铸型出血5例,第三、四脑室积血6例,合并急性脑积水2例。出血量按多田法计算为30～100 ml,平均(45±10) ml。入院时头颅CT显示中线偏移>1.0 cm 5例;0.5～1.0 cm 7例;1.0 cm,一侧侧脑室明显受压变窄,脑室扩张明显,一侧侧脑室先应用微创针(YL2-1型)穿刺引流,受压侧侧脑室置入内径3 mm带双侧孔的硅胶管引流,中线偏移未超过1.0 cm,脑室扩张明显则双侧均应用 YL2-1 型微创针 ,行双侧侧脑室外引流,脑室穿刺成功后即有红色或暗红色液体流出,分次缓慢引流,观察引流管内血性引流液停止流出后,用0.9%NaCl溶液5 ml ,缓慢注入侧脑室,并开放对侧引流。严密观察生命体征及瞳孔变化,如有颅内高压表现或对侧引流停止,即停止注入0.9%NaCl溶液,观察入出量基本相当方可再次冲洗,两侧侧脑室交替进行,置换出血性脑脊液,反复置换至脑脊液变淡。术后开放引流6～12 h 内经引流管注入尿激酶10 000～20 000 U,关闭引流管2～4 h后开放引流,引流水平高出头部10～15 cm。其中3例脑内血肿较大并明显构成占位效应,先行紧急微创针(YL2-1)脑内血肿穿刺引流术,减低颅内压后行开颅血肿清除术,术中行双侧侧脑室外穿刺引流。术后脑室引流管内注入尿激酶液10 000～20 000 U,夹闭2～4 h 后开放引流。每次尿激酶灌注一侧,同时夹闭另一侧引流管,双侧交替进行,每日2次。②术后24 h观察无瞳孔散大,作腰椎穿刺。术前使用20%甘露醇溶液12 ml脱水1次,穿刺成功后分次缓慢放出血性脑脊液5～10 ml ,再缓慢注入等量0.9%NaCl溶液及地塞米松(每10毫升0.9%NaCl溶液配地塞米松5 mg),反复置换血性脑脊液至颜色变淡,每次置换脑脊液量30～50 ml,每日1次,术中注意严格无菌。③术后每隔1～2 d复查头部CT,视头部CT情况及脑脊液性状调整尿激酶的使用剂量及次数。术后6～11 d观察脑室积血逐步减少,特别是第三、四脑室积血清除干净,引流脑脊液逐渐澄清,病情逐步好转,夹管24 h,观察患者无急性颅内压增高、急性脑积水表现,拔管。
2 结果
本组15例患者,术后7 d 内复查CT显示,2例脑室内积血完全消失,5例第三、四脑室积血清除干净,仅有积血侧或双侧侧脑室后角少许残留积血。1例在术后第9天复查头颅CT双侧侧脑室出血基本消失。结果按GOS评分:良好4例,轻残6例,重残2例,植物状态1例,死亡2例,其中2例双侧瞳孔散大的均死亡。术后并发肾功能不全2例,上消化道出血1例,重度肺部感染3例,再次脑出血1例(死亡),多器官功能衰竭1例(死亡)。
3 讨论
脑室重型出血无论原发性或继发性均为脑出血重症类型。传统的内、外科治疗,病死率居高不下, 达75%～100%[3];外科开颅血肿清除术及单纯脑室外引流术直接手术病死率为36%～100%[4];重型脑室积血可以引起脑脊液循环受阻,脑室急剧扩张,颅内压升高,脑组织受压,形成急性脑疝,损伤脑组织深部结构,受压时间过长、过重,均可引起不可逆性脑损伤,脑干、丘脑损伤可引起中枢性高热,长期昏迷,呼吸、循环衰竭甚至死亡。脑室内出血后,血细胞被破坏,分解,可释放出5-羟色胺、儿茶酚胺等血管活性物质,刺激脑血管,引起脑血管痉挛、收缩,使脑组织缺血、缺氧,生成大量自由基,损害脑细胞膜系统及血脑屏障,进一步损伤脑组织,造成神经功能障碍。所以,如何为患者争取尽早清除脑室内积血,保持脑脊液循环通畅,减少继发性脑损害是救治本病的关键。手术减压时间与患者术后生存质量密切相关。笔者分情况采用微创针穿刺及颅骨钻孔置硅胶管的术式,急性脑疝时笔者用微创针穿刺可以在最短的时间内(15～20 min)完成穿刺脑室或脑内血肿,能立即清除颅内液态和半固态血肿,达到最快的降低颅内压的效果,为挽救生命争取了时间。而在移位、受压变窄明显一侧脑室,可置入硅胶管(软管),因穿刺针是硬通道,不易一次穿刺成功;而且,当脑室复位时,穿刺针不可能像硅胶软管一样随脑室移动而改变它的位置,而有可能使穿刺针移至侧脑室之外,或造成脑室外轻微的附加损伤或出血,硅胶管则可以避免上述缺点。结合软、硬通道使用,既可以最快的速度缓解颅内压,又可保持引流通畅,减少脑损伤。
传统的单侧侧脑室外引流治疗脑室内出血效果不理想。单侧引流只能冲洗同侧脑室,而双侧引流则可以交替冲洗,或一侧灌注一侧引流,从而加快了脑室内积血的清除[5]。而且双侧引流时,避免了血凝块堵塞室间孔或一侧引流管因血凝块堵塞而导致引流失败,颅内压升高,病情恶化[6],所以对于单侧脑室积血或全脑室积血均行双侧侧脑室外引流,其在尽早清除脑室血肿,疏通脑脊液循环,防止脑积水,最大限度避免脑组织继发性损伤方面明显优于单侧脑室引流。
有学者认为:尽早清除第三、四脑室积血是影响治疗预后的关键[7],第三、四脑室积血可以直接引起梗阻性脑积水,使脑干、丘脑等重要结构受压、破坏。血肿也可直接刺激脑干、下丘脑,引起严重的脑损伤。而侧脑室位于第三、四脑室高位,侧脑室引流可顺利引流出侧脑室积血,但对于低位的第三、四脑室积血则引流缓慢,效果不好。因体位的关系,积血也容易沉积于第三、四脑室(脑脊液循环受阻)。术后早期做腰椎穿刺,可以利用脑脊液循环压力,尽快引流出第三、四脑室积血,疏通脑脊液循环,减轻脑组织刺激,也更有利于尿激酶弥散入血肿,最大限度发挥作用,从而减轻脑损伤,降低致残率及死亡率。腰椎穿刺做脑脊液置换时鞘内注射地塞米松具有抗感染、减少渗出、抗自由基和抗脑水肿的作用。防止或减轻无菌性炎症及蛛网膜下腔粘连导致的脑积水,亦可防止或减轻继发性脑血管痉挛。
脑室内注入的尿激酶是一种纤溶酶原激活物,为外源性非特异性纤溶酶直接激活剂,对溶解血肿作用迅速,效果良好,可以消除抑制因子对纤溶酶的抑制作用。姜金利[8]报道尿激酶注入脑室后未发生任何副作用(血管痉挛、 出血、 感染),即使尿激酶从血肿腔流入蛛网膜下腔也是安全的。
因此,采用微创针穿刺及脑室内置入软管相结合术式行双侧侧脑室外引流术,尿激酶脑室内灌注,早期腰穿脑脊液置换,鞘内注射地塞米松的治疗方法,对重型脑室出血患者疗效显著,明显降低了患者的病死率和致残率,是一种有效的治疗方法。
[参考文献]
[1]王忠诚.神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社,1998:691.
[2]全国脑血管病学会.各类脑血管病诊断要点[J].中华神经科杂志,1996,29 (6):379.
[3]张新延,张成,何守俭,等.脑室持续体外引流治疗脑室出血[J].中华神经外科杂志,1987,3(2):81-83.
[4]巫志明,许志恩,陈富嫦.37例脑室出血治疗分析[J].中风与神经疾病杂志,1994,11:28-29.
[5]李明卫,焦保华.脑室出血实用性据探讨[J].中国急救医学,2006,26 (4):300-301.
[6]王伟志,石瑞成.高血压脑出血破入脑室的外科治疗[J].包头医学院学报,2008,24(2):159-160.
[7]Todo T,Usui M,Takakura K.Treatment of severe intraventricular hemorrhage by intraventricular infusion of urokinasse [J]. Neurosurg,1995,18(2):95-100.
[8]姜金利.高血压性脑出血CT定位锥孔抽血治疗[J].中风与神经疾病杂志,1989,6(2):106.
(收稿日期:2010-04-06)