[摘要]目的:探讨急性颅脑损伤开颅术中脑膨出的原因及防治措施。方法:回顾性分析五年来收治的23例颅脑损伤开颅术中急性脑膨出病例的临床资料,总结其临床特征和防治经验。结果:迟发性颅内血肿、弥漫性脑肿胀、高血压、缺氧是颅脑损伤术中急性脑膨出的主要原因。23例术后6个月根据格拉斯哥预后评分评定:恢复良好2例,中残3例,重残4例,死亡14例,死亡率60.9%。结论:开颅术中应根据不同病因及临床情况采取相应的处理措施,尽快彻底清除迟发性血肿,采取各种措施积极降低颅内压,使用药物降低血压,畅通呼吸道增加氧气吸入改善缺氧状况。通过以上措施不能改善症状时,最有效的方法是双侧开窗减压。
[关键词]颅脑损伤;脑膨出;防治
[中图分类号]R651.1+5
[文献标识码]B
[文章编号]1006-1959(2009)12-0102-02
急性重型颅脑外伤手术中出现急性脑膨出,是开颅术中遇到的严重而又棘手的问题,一旦发生,会进一步加重脑组织缺血、缺氧和坏死,预后极差。现对我院五年内收治的23例颅脑损伤术中脑膨出的病例资料进行回顾性分析,报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料:本组23例病例其中男性18例,女性5例,年龄7～75岁,平均43岁。致伤原因:车祸伤17例,坠落伤5例,其他1例。闭合性颅脑损伤18例,开放性颅脑损伤5例。
1.2 临床表现:本组病例均有明确的头部外伤史,意识呈中昏迷至深昏迷。入院时GCS评分3～5分15例,6～8分8例。双侧瞳孔散大7例,单侧瞳孔散大14例。胸肺复合伤2例,腹腔内出血1例,四肢骨折5例。
1.3 影像学检查:入院4h内CT,23例CT检查结果均为脑挫裂伤合并颅内血肿,中线移位,环池基底池受压15例,消失8例,三脑室受压消失21例,四脑室受压消失3例。
1.4 术中处理措施:此类严重病人常规在剪开硬脑膜前快速静滴甘露醇250～500mL,开颅后一旦发现脑膨出立即使用过度通气,降低血压,使用激素等,同时迅速探查硬膜外、硬膜下有无继发性血肿,并及时清除。术前如发现有对侧硬膜外、硬膜下有小血肿或有骨折者即予钻孔探查。脑膨出不能关颅者削除颞极、额极,此时如无脑搏动,伴有脑疝者,采取措施促使钩回疝回复。关颅后立即复查头颅CT,如有颅内血肿,再予手术清除。
2 讨论
2.1 术中脑膨出原因全组病例术中均出现严重的脑膨出,有6例病人经探查后发现硬膜下或脑内存在较大血肿;8例术后复查CT发现对侧有较大继发性血肿;其他9例术后未发CT现大的血肿,而脑室、环池等受压明显,显示为脑内弥漫性肿胀。文献报道急性弥漫性脑肿胀是引起急性脑膨出的主要原因之一。其发病机制与外伤后急性脑血管扩张、外力使桥脑蓝斑、中脑网状结构、丘脑和下丘脑等血管运动中枢损害,导致血管自动调节功能丧失后麻痹,硬膜切开及血肿清除后,血管外力突然降低,引起脑血管扩张,脑血流量和血容量迅速增加有关。迟发性血肿是重型颅脑损伤术中急性脑膨出的另一主要原因。通过本组资料分析显示其具体部位发生率高低依次为对侧硬膜外、同侧脑内、对侧硬膜下和对侧脑内,与文献报道相似。有学者认为,颅脑损伤手术中迟
发性血肿的产生与压力填塞效应的减轻或消除有关,当骨瓣去除,硬膜剪开,血肿清除及使用强脱水剂后,压力填塞效应突然减轻或消失,原已破损的血管和板障迅速出血,丧失自主调节功能的小血管也可因血管内压力差增高破裂出血及颅内压减低后脑组织移位使原有破损的血管进一步出血,引起术中急性脑膨出。术前患者有休克致脑缺血缺氧,长时间脑疝压迫小脑幕裂孔附近的基底静脉、大脑内静脉等造成颅底及基底节的脑组织血流回流受阻,对术中脑膨出也有一定的影响。
2.2 术中脑膨出的防治方法:笔者认为术中发生脑膨出的病死率很高(本组病死率为60.9%)。因此术前、术中和术后的处理方式对提高生存率意义重大。术前应注意:①术前仔细研究病情及CT情况,对术中可能出现的脑膨出要有充分的认识和心理准备;②术前应做好输血及白蛋白的准备,避免术中输入大量晶体液;③估计术中出现对侧血肿或血肿扩大时,术前即做好探查的准备,不宜在术中过度探查搔扰脑组织;④对重型颅脑损伤最好术前即予气管切开,保持呼吸道通畅。对于术中已出现脑膨出可以:①对弥漫性脑肿胀引起的脑膨出除常规使用过度通气和脱水剂,主要是控制血压,使收缩压维持在60～90mmHg,5min内再恢复至血压的原有水平,如此反复数次直至脑血管自动调节功能恢复;②对迟发性血肿引起的脑膨出关键在于及早发现迟发性血肿,术中不能及时发现,必须坚持常规关颅后立即作CT检查如发现血肿立即清除;③对无脑搏动者,清除严重挫伤坏死的脑组织要坚决彻底,对不能关颅者,果断快速切除颞极、额极,甚至部分膨出的脑组织,对脑疝形成尤其是时间大于3h者,要抬起颞叶,显露小脑幕裂孔缘,用生理盐水反复冲洗至大量血性脑脊液从小脑膜裂孔处涌出,使脑疝复位。冲洗无效可切开小脑膜,解除钩回嵌顿疝使脑疝复位。
总之,重型颅脑外伤引起的术中脑膨出病死率极高。本组资料显示,颅脑损伤术中发生急性脑膨出的常见原因是继发性颅内血肿和脑肿胀,故针对不同的原因采取不同的处理方法,结合完善的术前准备和正规的术后治疗,完全可以提高患者的生存率。