【摘要】血府逐瘀汤是清代著名医学王清任所制订经验方之一，通治头面、四肢、周身血瘀所引起的疾患。笔者在临床实践中，以本方加减用于气滞血瘀而致的怔忡、低热、头痛眩晕等病证，效果甚好。
【关键词】用于气滞血瘀而致的怔忡；低热；头痛眩晕等病证；效果甚好
血府逐瘀汤（以下简称本方）由当归、川芎、赤芍、生地、桃仁、红花、柴胡、枳壳、桔梗、牛夕、生草十一味药物组成。乃清代著名医学王清任所制订经验方之一，王氏对瘀血学说有较大的贡献，并提出“治病之要诀，在明白气血”所著《医林改错》一书，补前人之未备，他根据逐瘀活血和补气活血的原则，创立许多新方，诸如血府逐瘀汤、膈下逐瘀汤、少腹逐瘀汤等方，尤其提出补气活血的应用，丰富了活血化瘀的内容。
本方可通治头面、四肢、周身血瘀所引起的疾患。笔者临床实践，以本方加减用于气滞血瘀而致的怔忡、低热、头痛眩晕等病证，效果甚好。兹将学习心得与实践，浅谈应用体会，不妥之处，敬请指正。
1方义剖析
本方特点是活血化瘀理气，方中以当归、川芎之甘温辛香善走，入肝脾以养血通经活络，配生地之甘寒入肝肾以养阴，合赤芍、红花、桃仁活血祛瘀而利关节，佐入柴胡、枳壳、疏肝解郁，使以甘草和中，桔梗之性升开胸膈之气，牛夕之性降导瘀血之下行，一升一降，合上述诸药可通治一切气滞血瘀之证，故有“逐瘀”之称。
总观方义，具有桃红四物汤与四逆散二方加味组成。桃花四物汤有活血、养血、祛瘀生新之功，芍药改用赤芍，取其活血更宜，故适用于血瘀所致的疾患。
《伤寒论》用四逆散治疗由于热邪传里，阳气郁遏不能外达而形成四肢厥冷的所谓“热厥”。后世扩大了它的应用范围，凡是由于肝气郁结为主因所引起的一些病症，都以它为基础方加减运用，其原因就在于方中的柴胡，不仅善于达邪外出，而且是疏肝理气的要药。
本方不仅能行血分瘀滞，又善于解气分郁结，活血而不耗血，祛瘀又能生新。
2临床实践
根据辩证论治的原则，以“气滞血瘀”或“气结血瘀”的证候，为使用本方的标准，结合不同兼证作适当加减，兹举典型病案如下：
2.1怔忡（冠心病）周某，女，48岁，干部。
怔忡发作已近三载，经常胸闷，心胸绞痛，反复发作，尤其天雨更甚。近因爱人病故，忧伤过份，症状加剧，彻夜不寐，脉沉、结代，舌苔薄黄而质紫，曾服西药疗效不显，于2010年8月5日就诊，要求服中药治疗。今据王氏称血府逐瘀汤能愈“忽然胸痛”“不眠”之证，故加减投之。
处方：桃仁10克、红花5克、当归10克、川芎10克、赤芍12克、生地12克、柴胡12克、枳壳14克、玉金10克、丹参12克、灸甘草6克。5剂。二诊：心胶痛缓解，胸闷依然，入睡不佳，脉苔如前，再以前方另加琥珀末5克临卧时吞服。5剂。三诊：诸证近期基本消失，能入睡3-4小时，脉象沉弦，舌苔薄淡，治宗上方加黄连5克、肉桂3克续服。5剂。
本案发病原因虽多，但由于心阳痹阻，心血瘀滞是主因，故用活血化瘀理气之品，疗效满意。
2.2肋痛（慢性肝炎）曾某，男，43岁，干部。
肋痛宿疾，近因劳过度，右肋部痛胀增剧，食欲大减，纳谷则胀满，神疲乏力，面色微带晦暗，舌质淡紫，舌苔薄白略腻，脉象弦涩。经西医检查：肝大4公分，质中等硬，有明显压痛；脾大1.5公分，质中等硬，有明显压痛，肝功能检查，其中转氨酶偏高，诊断为慢性肝炎，于2010年6月7日就诊。中医辩论，属肝郁气滞，久病入络，气滞血凝，肝络瘀积，痹阻为患，治以本方加减。
处方：当归12克、赤芍12克、川芎8克、红花6克、玉金10克、丹参12克、柴胡10克、枳壳10克、青陈皮各10克、桃仁10克、玄胡10克。5剂。二诊：肋痛胀大减，纳谷略增，舌脉同前，仍以原方出入续服15剂。三诊：肋部痛胀基本消失，复查肝大缩减为2公分，脾只可能解及，转氨酶恢复正常，后嘱常服归芍六君丸（或用汤剂）以巩固疗效。
3几点体会
3.1鉴别与辩证本方为逐血府之瘀而设，考瘀的含义，简而言之，据《中国医学大辞典》谓“瘀血之停蓄者即蓄血”。《说文解字》说：“瘀，积血也。”血脉受损，或离经之血未得排出体外停积体内某部的总称。
在症状表现上，如面容带？黑或晦暗，皮肤色紫肌肤甲错，或症积腹胀，青筋暴露，跌仆损伤，部位固定，持久性疼痛等，均应考虑为“瘀血”的征象。在舌诊上，以舌紫暗或呈兰色辩为其特点，而脉象一般以缓涩者较多，但亦有沉弦不等。
瘀血在辩证上，首先要了解有关瘀血的病史和症状，以及持续性或局部疼痛，尤须重视对慢性疾病如痹证和内脏症积，或虚劳形瘦、潮热、盗汗、妇女经闭、经少、腹痛等证，亦有“瘀血”存在的可能。
此外有明确有“瘀”的前提下，还须明辩瘀血的性质之新久，程度之轻重，部位之表里上下，脏腑经络等，来抉择本方的运用。
3.2疗效机制探讨瘀血之成，往往由于气滞血结而始，因血滞必气滞，血瘀必气结，因此治瘀先治气，活血先行气，考本方由桃红四物汤与四逆散综合加味而成，可见以活血化瘀为主，合以理气解郁为辅，即有寓行气于活血之中，使郁结之气得散，已成之瘀从气而化，已散之瘀不因气结而复聚，从而改善及解除气结血凝的病理状态，转化为气畅血行的生理状态，由此认识王清任在《医林改错》一书中所创立的理气逐瘀和补气化瘀二法，确有启迪后世疗瘀血理论的发展值得我们进一步研究。
3.3逐瘀须顾扶正使用本方一定要有确切反映血瘀气滞的证候，才为遗方用药的依据，不能捕风捉影。《血证论》说：“克敌者存于将，祛瘀者赖于正，不补血而祛瘀，瘀又安能尽去。”这说明血瘀必然导致血虚，而治瘀者除急性病或形气俱实者外，一般均宜在扶正的前提下进行活血逐瘀，活血逐瘀之品，多有消散攻伐之性，若长时使用，易于伤正，不仅有损于气，必将更夺其血，有血实而瘀者可行之，设血虚而瘀者用之，势必更虚。
作者简介：陈素珍，女，（1962.3-），河南商丘，大专，中医主治医师，研究方向： 中医临床