【摘要】 目的 通过分析等密度硬膜下血肿的CT表现，总结具有诊断意义的CT 征象。方法 回顾分析30例经手术和保守治疗证实的资料完整的等密度硬膜下血肿的CT表现，临床症状体征。结果 30例等密度硬膜下血肿CT检查出36个血肿灶，单例25，双例5例。左侧15个，右侧21个，病灶分布以额颞顶部为主，其次分布在额顶或顶枕部，血肿呈新月形或半月形，位于大脑凸面，跨越颅缝，密度与脑实质相仿，CT值40～45HU。同侧脑皮髓质界面内移，脑室受压变形，移位，双侧血肿时，中线结构向血肿小的一侧偏移。血肿较大时可以产生脑疝。CT增强扫描，脑膜及脑表面小血管强化使血肿轮廓变清晰。结论 具有诊断意义的征象有：①脑灰质界面内移；②病灶侧脑沟消失,脑回聚拢，内移；③侧脑室受压变形中线结构向健侧或血肿较小的一侧移位；④大脑镰下疝。CT增强扫描及MRI对发现小血肿及脑疝更有意义。
【关键词】 血肿;硬膜下血肿;CT等密度下硬膜学血肿
作者单位：136000 四平市中心医院影像科
等密度硬膜下血肿是慢性硬膜下血肿演变过程中的一种特殊表现形式，因血肿密度与相邻脑实质相似，经验不足很容易漏诊或误诊。笔者收集2006年10月至2009年4月间经手术和保守治疗证实的资料完整的等密度硬膜下血肿30例，对其CT影像特点及临床表现进行分析，以提高该病的正确诊断率，为临床及时治疗提供可靠依据。
1 资料与方法
30例男26例，女4例。年龄47～78岁，平均62.5岁。其中只有14例4～16周前有轻微外伤史，其余病史不详。临床主要表现为头晕，头痛，呕吐等颅内压增高症状，以及血肿邻近脑实质受压迫产生的局灶症状和体征，如轻度偏瘫，失语，癫痫，不同程度的感觉及意识障碍。其中头痛12例，呕吐9例，意识障碍6例，视物模糊11例，肢体不同程度瘫痪20例，精神障碍4例，视乳头水肿16例，锥体束征12例。全部病例均由CT检查发现，其中12例做了CT增强扫描。9例同时做了MRI检查。全部病例采用GE公司LIGHT SPEED16层螺旋CT机扫描。扫描方法：以OM线为基线，层厚2 mm 及间距为5 mm，连续扫描。造影剂使用优维显50 ml快速肘静脉推注。核磁设备采用西门子63-sp 4000型1.5T超导MR扫描仪，矩阵256×256,FOV15～25 cm,SE序列，T1W1（TR 500～700 ms,TE 5～17 ms，T2W1（TR 1600～180 ms,TE 15～17 ms）,层厚8 mm.常规做横轴位，矢状位及冠状位扫描。
2 结果
30例中单侧血肿24例，其中2例同时右2个病灶；双侧血肿6例，共计36个血肿。病灶分布以额顶颞部为主，其次分布在额顶或顶枕部，左侧15个，右侧21个。CT平扫见血肿大多呈新月形，左侧15个，右侧21个。CT平扫见血肿大多呈新月形，均位于大脑凸面，并跨越颅缝。血肿与相邻脑实质密度相近，CT值40～45Hu,内缘线不清。血肿侧大脑皮髓质界面内移，与颅板间距增大，即脑灰质界面内移征，见于全部病例。血肿同侧侧脑室受压，变形，向健侧移位，健侧侧脑室相对较大。双侧血肿，血肿小的一侧侧脑室相对较大，脑室中线结构向血肿小的一侧移位。病侧脑沟，脑池消失，脑回受压聚拢，内移。4例较大的血肿，发生镰下疝，即同侧受压的额叶经过大脑镰游离缘向对侧偏移。CT增强扫描，脑膜及脑表面小血管强化使血肿轮廓变清晰，血肿不强化。
MRI所见，T1W1血肿为高信号5例，等信号或稍低信号4例，T2W1全部为高信号。轴位，矢状面及冠状面位见血肿位于脑凸面，轮廓清晰，与脑实质分界清楚，邻近脑沟受压变平，变小，脑灰白质界面内移更清晰。中线结构向健侧移位。
3 讨论
等密度硬膜下血肿是慢性硬膜下血肿演变过程中的一种特殊表现形式，实际工作中并不少见，因血肿CT值与脑实质详细，经验不足易漏诊。发病率为17%～25%［1］。多发生于伤后2～6周，部分病例病史不详。本组病例中只有14例有明确受伤史，占47%，并且发展年龄较大，以52岁以上年长者居多，有21例，占70%,部分病例有高血压，动脉硬化史。考虑其发生病机制与血管性疾病有关。当前公认为的发病机制是：老年性脑萎缩导致脑表面与颅骨内板之间间隙增宽，外伤时脑组织在颅腔内移动较大，悬跨于灰质表面与硬脑膜之间的桥静脉很容易破裂出血，出血量少且缓慢，沿着硬膜下间隙缓慢扩散，早期不形成明显占位效应，并于2周后，血肿周围形成包膜。随着血肿的不断增大，形成半月形或半球形血肿灶。目前多数研究者证明，血肿的不断增大与脑萎缩，颅内压降低，静脉内压升高及凝血机制障碍有关，病程较长，这种征象越明显［2］。由于外伤时外力的作用轻微，因而多数患者不能准确主诉外伤史。硬膜下血肿的出血量与临床症状体征不平行，大多数患者症状较轻，可有头痛，头晕，也可以无症状。随着血肿面积的增大，而出现不同程度的高血压，精神神经症状，表现为头痛，呕吐，轻微偏瘫，反应迟钝，个别病例出现意识障碍，二便失禁及锥体束征。通常情况下临床不能作出硬膜下血肿的诊断。随着CT扫描技术在颅脑疾病诊断及鉴别诊断中广泛应用，使等密度硬膜下血肿得以及时发现，准确定位，大致定量，使治疗能够及时，有效。
等密度硬膜下血肿具有硬膜下血肿的共同特征，即发生于颅脑骨骨板下方，大脑凸面，骑跨颅缝蔓延，甚至覆盖整个大脑半球凸面［3］。慢性硬膜下血肿CT常见表现为等密度，因血肿密度与脑实质密度相近，一般情况下不易直接看到等密度硬膜下血肿病灶，而容易漏诊和误诊。此时利用窗口技术并对血中的占位效应所产生的简捷征象进行辨认，分析，大部分病例是可以作出正确诊断的。具有诊断意义的征象有：①脑灰白质界面内移;②病灶侧脑沟消失，脑回聚拢，内移;③侧脑室受压变形及中线结构向健侧或血肿小的一侧移位，上诉改变见于全部病例;④ 大脑镰下疝，本组发现4例，即较大的血肿压迫脑质内移，致使同侧大脑镰游离缘向对侧偏位;⑤ CT增强扫描，血肿包膜轻中度强化，强化的脑膜或皮质血管背硬膜下血肿推移，脱离路内板，致使两者间距变大，更清晰显示血肿。
本组12例增强后见到此种改变。集合临床症状体征，病史资料及上诉2～4项影像改变可以作出正确判断。对于较小或多发的等密度硬膜下血肿，除CT增强扫描外，还可以利用MR技术进行诊断和鉴别。在血肿演变过程中产生较特异的MR信号变化，由于不同时段的血肿信号演变过程中产生较特异的MR信号变化，由于不同时段的血肿信号表现不同，因而易于显示血肿的部位、大小、形态及信号强度。血肿MRI信号可以是等T1，短T2异常信号，也可以T1W1，T2W2均为高信号，MRI的多方位重建技术，使得多发病灶及脑疝影像得以清晰显示，尤其是发现小脑幕疝及枕大孔疝，明显优越于CT。为手术治疗提供了充分依据。
目前，国内外学者普遍认为慢性硬膜下血肿一旦确诊应尽早手术治疗，现在多采用经颅骨钻孔冲洗引流的方法，尽量避免开颅，以免减少颅脑损伤，利于术后恢复［4］。但也有报道血肿不大者可自行吸收或经大剂量甘露醇脱水治疗而痊愈，本组有24例经颅骨钻孔冲洗引流术治疗，其余因出血量稍多，年龄偏大或并发心肺等器官脏器功能不全而采用非手术治疗而痊愈，经治疗临床症状体征逐渐减轻直至消失，复查CT显示血肿明显吸收。实践证明，经颅骨钻孔冲洗引流术治疗硬膜下血肿，其创伤小，治疗效果好，现在已经成为临床最佳选择，术后复查CT可显示血肿的术后变化，如颅内硬膜下积液量的多少、是否有再出血、颅内积气量等，以便观察手术疗效，并指导下一步的治疗。
综上所述，熟悉等密度硬膜下血肿的影像特点，结合临床症状体征及充分了解病史，既可以作出正确诊断。CT检查的意义在于发现病变，并作出定位、定性及大致定量的影像诊断，以供临床参考，同时也是血肿手术治疗后疗效观察的最佳方法。CT增强扫描及MRI对发现小的血肿灶及脑疝有临床意义。
参考文献
［1］ 吴恩惠.头部CT诊断学.第2版.北京，人民卫生出版社，1996:131-134.
［2］ 吴恩惠，戴建平，张云亭.中华影像医学.（中枢神经系统卷）.北京，人民卫生出版社，2004，182-184.
［3］ 陈自谦，风量，孔庆德，等.等密度硬膜下血肿的CT研究.中华放射学杂志，1993.27（8）：553.
［4］ 张国良，潘延生，等.密度硬膜下血肿的CT诊断（附33例分析）.实用放射学杂志，2001，17（1）：46.