关键词：多灶性脉络膜视网膜炎；中西医结合；治疗 中图分类号：R774．1＋1 文献标识码：B 文章编号：1007－2349(2007)10－0060－02
多灶性脉络膜炎(multifoeal ehoroiditis，MC)是一种特发性脉络膜视网膜病变，主要侵犯中青年女性．常双眼发病，临床典型眼底表现为散在的脉络膜视网膜病灶，直径50～350μm，约1／3患者出现黄斑部或视盘周围脉络膜新生血管，导致视力下降。其病因不明，无明确的治疗方案，临床认为Tenon囊下注射和口服糖皮质激素有一定疗效。不靠近黄斑中心凹的脉络膜新生血管可行激光光凝治疗，慢性复发性患者可考虑使用免疫抑制剂治疗。笔者近年治疗该病1例，取得一定疗效，现报道如下。
1 临床资料
患者，女，30岁，教师，自觉眼前遮挡、视物变形1月，主要是重影，严重影响工作、生活，因此病人甚至有厌世念头，于2006年9月7日入院。入院检查：VOD1.5、VOS1.2，双眼前节未见明显异常，双眼底散瞳见：右眼黄斑区上、下方各有一近圆形黄白色渗出病灶，大小约IPD大小，有色素沉着，中心凹光反射消失，左眼视网膜鼻侧、黄斑区周围有黄白色渗出病灶(呈哑铃状)，有色素沉着，中心凹光反射消失。
实验室及诊断仪器检查：HRT－黄斑分析：双眼黄斑区有多处散在的病灶，表面不平整，且有明显的色素残存。HRT：双眼病灶处反应密度降低。视野：双眼t－G2程序示各病灶处光敏度下降。OCT：双眼视网膜色素上皮层、脉络膜层多灶性反光增强。FFA：右眼黄斑区上、下方、视网膜颞上方及颞侧均可见斑点状强荧光，视网膜颞上方可见斑点状遮蔽荧光及强荧光相间病灶；黄斑暗区稍显扩大。左眼黄斑区及鼻上方视网膜可见数个遮蔽荧光及强荧光相间病灶，黄斑拱环颞侧也可见一强荧光，其周围绕以低荧光，视网膜深层毛细血管轻度扩张渗露。血清检验报告：弓形虫IGM抗体阴性、风疹病毒IGM抗体阴性、巨细胞IGM抗体阴性、单疱病毒IGM抗体阴性；眼部CT、胸透、风湿检查均未见异常。
2 诊断及治疗
根据患者病史、症状、体征及辅助检查，诊断为双眼多灶性脉络膜视网膜炎。早期给予地塞米松10mg，ivgtt qd、左氧氟沙星0.2g，ivgtt qd、赛可斯7.5mg，po qd抗炎，异烟肼0.3 po qd、vitB2 5mg po qd抗结核，激素逐渐减量至口服强的松维持；10天后予以香丹注射液10ml、环磷腺苷注射液60mg，ivgtt qd改善眼底微循环，营养视网膜；中药以化气行水，软坚散结为治则，选用四苓散合消瘰丸加减，处方：茯苓20g，泽泻15g，猪苓15g，炒白术10g，夏枯草15g，浙贝10g，玄参15g，白芍10g，柴胡10g，枳壳10g，龙骨30g，青皮10g，枸杞20g，远志5g，夜交藤30g，甘草3g等，水煎服，日1剂，1日3次。晚期(2个月后)已逐渐减量为强的松5mg，po qd继续抗炎，停用香丹注射液、环磷腺苷注射液，改用化瘀散结片1#po tid活血化瘀，且继续用异烟肼0.3 po qd、VitB2 5mg po qd抗结核，中药以气血双补，扶正祛邪为治则，选用八珍汤加减，处方：泡参30g，炒白术10g，茯苓20g，炙甘草5g，丹参20g，川芎15g，熟地lOg，白芍10g，枳壳10g，青皮10g，龙骨20g，牡蛎30g，鳖甲15g，昆布10g，鸡内金10g等水煎服，日1剂，1日3次。经过治疗，患者自我感觉眼症无明显改善，查视力为VOD 1.5、VOS 1.5，复查FFA、OCT等检查，患者病灶范围稍有缩小，病情稍有好转。门诊追踪3月，无明显变化。
3 讨论
脉络膜炎(choroiditis)，又称后葡萄膜炎(posterioruveitis)，是指由各种原因引起脉络膜、玻璃体后部以及视网膜组织炎性病变的总称。脉络膜与视网膜相互紧贴，脉络膜发炎时累及视网膜，故常诊为脉络膜视网膜炎。根据病变范围大小可分为三类：弥漫性脉络膜视网膜炎、播散性脉络膜视网膜炎、局限性／多灶性脉络膜视网膜炎(circumseribedchorioiditis)，病变局限于眼底某部分，黄斑区较常见，本例即为此病。此病病因复杂，主要包括感染(细菌、真菌、病毒、寄生虫和结核等)和非感染(主要为免疫性或过敏性以及对坏死肿瘤组织的炎性反应等)两类。此外还有外伤(机械性、物理性或化学性)等。临床表现可以完全没有症状，中心视力一般不受影响。位于后极部，累及黄斑区，除有黑影飘动外，炎症初期因视网膜的光感觉器细胞受刺激，可有眼前闪光感、当黄斑部受累水肿时，光感受器细胞排列改变，主觉视物变形，视物显大、显小征，和(或)不同程度的中心视力减退。多灶性脉络膜炎应与其它的脉络膜和视网膜炎性疾病如多发性暂时性白点综合症、鸟枪子弹样视网膜脉络膜病、急性多灶性后极部板样色素上皮病和单侧性弥散性亚急性视神经视网膜炎相鉴别，其它如Best病、后巩膜炎、脉络膜肿瘤也须除外。
大多数学者认为本病与弓形体病、组织胞浆菌病、阿米巴病、梨形鞭毛虫病、弓蛔虫病、梅毒和结核等因素有关。对于脉络膜炎还需除外的感染性疾病有芽生菌属、球孢子菌属、隐球菌属、肺囊虫、念珠菌属、曲菌属、放线菌属、分枝杆菌属微生物引起的疾病。而此患者没有眼前节和玻璃体炎症的表现；弓形虫IGM抗体阴性、风疹病毒IGM抗体阴性、巨细胞IGM抗体阴性、单疱病毒IGM抗体阴性；胸部透视未见异常；糖尿病检查：正常；风湿检查：正常。因此眼底表现和放射学、血清学、微生物学方面的检查结果均不支持这些疾病的诊断。治疗主要有：(1)病因治疗：能找到病因，如细菌感染引起者，应用能透过血脑屏障的抗生素。梅毒、结核引起者，应用驱梅、抗痨药。由副鼻窦炎、龋齿、扁桃体炎等引起者，应消除病灶。(2)皮质激素：皮质激素能减轻组织的炎症反应及减少组织水肿，减轻视功能的损害和缩短病程。在无全身和局部禁忌症的情况下，开始时采用大剂量冲击疗法，以后减量渐停。(3)全身用药、免疫抑制剂、血管扩张剂，能量合剂，维生素类药物等。(4)抗感染治疗：如有感染情况，可使用抗生素(青霉素，先锋霉素)。(5)中药：脾运化失司，水湿泛滥，上蒙清窍，则眼底见黄白色渗出病灶，根据著名眼科专家陈达夫的观点：从中医五脏所属来看“中央黄色，入通于脾”，黄斑属脾，乃五脏精华所结，故病灶以黄斑区尤为多见；水湿郁久化热，炼液成痰，则眼底可见病灶区有色素沉着；长期运用利水、软坚等攻伐之品，加之久病正气亏损，而成虚实夹杂之证。治疗早期以化气行水，软坚散结为主要治则，可选用茯苓、白术、猪苓、泽泻、龙骨、牡蛎、昆布等，晚期以气血双补，扶正祛邪为主要治则，可选用泡参、茯苓、白术、熟地、白芍、鸡内金等。(6)新针疗法：主穴：健明、球后、睛明。配穴：医明、风池、足三里。用强刺激手法，病情好转，改用弱刺激手法。而本患者在未找到确切病因前，主要从抗炎、抗结核、活血、中医药、心理疗法这几方面综合治疗，取得了一定的疗效。
此类患者无明显的病因，自觉症状重于体征，减轻症状，尚须从病因、病理、及心理治疗上进一步总结研究已解除患者的痛苦。