在分娩过程中,由于先露部的下降与对盆底的直接压迫,肛提肌向下与两侧扩展,会阴体变薄,阴道皱襞展平,所以会阴与阴道是分娩期最易被损伤的部分。除盆底肌肉外,凡同时累及部分或全部肛门括约肌,甚至直肠下段前壁的损伤,为会阴III度裂伤。我院2003年4月至2009年3月经阴道分娩1413例,其中发现会阴III度裂伤者4例。现报告如下。
1 临床资料
1.1 资料来源 2003年4月至2009年3月在我院阴道分娩发现会阴III度裂伤共4例,其中1例为阴道下1/3炎性瘀痕狭窄。①年龄、孕周、孕产次的分布:年龄最小19岁,最大25岁,平均25.36岁;全部病例在妊振40周±之间,无早产或过期妊娠者,且均为第1次分娩,其中3例为第1次妊振,1例为第2次妊娠;②妊振合并症:2例合并有胎儿宫内窘迫,1例合并胎膜早破,1例合并羊水污染;③裂伤程度:1例存在直肠黏膜损伤,其余3例仅存在肛门括约肌断裂。
1.2 会阴III度裂伤的有关因素 ①软产道疤痕性裂伤(l例)。切开阴道后壁环行疤痕后行胎头负压吸引助娩,产后发现直肠前壁及膀胱均有裂伤。急诊行会阴修补术及开腹膀胱修补术;②非软产道疤痕性会阴III度裂伤(3例)。
2 治疗及预后
全部病例均及时行会阴修补,术后6~7 d拆线后均痊愈出院。
3 讨论
3.1 根据以上病例分析,会阴III度裂伤原因有以下几种 ①产妇软产道梗阻、狭窄、有疤痕时,会阴、阴道均可因扩张困难而导致在分娩过程中裂伤;②在一些梗阻性难产病例,会阴体肌肉被伸展并受损伤,且第2产程延长或滞产,胎头压迫盆底组织过久,虽然在分娩后会阴皮肤表面可仍保持完整,但皮肤下的肌肉往往已被过度伸展而使肌纤维断裂; ③手术助产
作者单位:402260重庆市江津区妇幼保健院
中的原因:会阴正中切口过小,未很好保护会阴,分娩时切口可向下撕裂至肛门括约肌和(或)直肠,或会阴左斜切口过小,切口可向下、内延长而致肛门括约肌和(或)直肠裂伤,另外在胎头负压吸引术、产钳助产术及件牵引术中,可因接产时牵引方向不正确或牵引速度过快引起会阴III度裂伤;④胎儿因素:胎儿过大或先露部异常亦可引起会阴裂伤,但我院统计无巨大儿病例;⑤接产时处理不当:a.不恰当运用催产素使宫缩过强,胎儿过快经阴道娩出,软产道未得到充分扩张;b.或未能准确掌握产程,保护会阴不当,如过分用力,持续压迫会阴使会阴水肿,不能充分伸展,或胎肩娩出时未继续保护会阴,均可造成严重会阴、阴道撕裂。
3.2 正确处理 ①缝合:修补会阴III度裂伤时,应仔细辨清解剖关系与预防感染。清洗外阴及伤口,肠线间断缝合直肠壁撕裂处,肠线间断缝合肛门括约肌断端及筋膜鞘,然后肠线缝合肛提肌、会阴深浅横肌及球海绵体肌等组织,并逐层缝合阴道黏膜、会阴皮肤及皮下组织。试肛门收缩良好;②会阴护理:保持会阴清洁,大便后用消毒液冲洗或擦洗创面;③全身用足量抗生素;④控制饮食:产后3 d内全流食,3 d后改为半流食,并口服液体石蜡以软化、润滑大便,以防止硬结而致排便时伤口裂开。
3.3 预防 ①提高产前检查质量,在妊娠早期应作一次阴道检查,及时发现软产道异常,如阴道疤痕、阴道横隔或纵隔等,对阴道有较重疤痕性狭窄者,可考虑及早剖宫产结束分娩;②加强接生人员培训,熟悉分娩机转,严密观察产程,正确保护会阴,准确掌握产程。接产时同时应注意不要使阴道前壁和/或膀胱损伤;③阴道手术切开时,应作较大的会阴侧切,避免切口向其他方向撕裂。胎吸、产钳、臀牵助产时应注意牵拉方向与速度,与保护会阴者密切配合避免产伤;④使用催产素时应正确掌握时机与用量;⑤做好产前宣教工作,指导孕产妇在分娩时正确运用腹压和深呼吸运动,以防止胎儿娩出过快。