有效预防手术感染是手术成败的关键因素之一,而抗菌药物的合理有效应用是一重要手段。但是,围手术期抗菌药物的不合理使用,特别是清洁手术预防性应用抗菌药物过程中不合理应用现象较为普遍[1,2]。基于此,卫生部在2004年颁布《抗菌药物临床应用指导原则 》(简称《原则 》) [3]的基础上于2009年3月又颁发了《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》(卫办医政发〔2009〕38号,简称“38号文件”) [4],以进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。本文观察了2009年9月、10月某三级甲等医院手术科室第一、二代头孢菌素围手术期预防应用情况,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 按卫生部全国抗菌药物临床应用监测网要求随机抽取河南省某三级甲等医院2009年9月和10月份出院的手术病例每月300例,共600例,围手术期预防性应用抗菌药物病例432例,年龄16～82岁(儿外科未统计),中位年龄44岁;按手术切口分类:Ⅰ类切口153例,Ⅱ类切口269例。所有病例手术前无侵袭性操作或有明显感染而使用抗菌药物。
1.2 方法 采用回顾性调查方法,按卫生部全国抗菌药物临床应用监测网要求,参照卫生部《术科住院患者抗菌药物使用情况调查表》设计预防性应用抗菌药物调查表,主要内容有:(1)患者基本情况:病历号、性别、年龄、入院时间、出院时间、诊断、抗菌药物过敏史、手术名称、手术时间等;(2)用药情况:用药时间、抗菌药物名称、剂型、单次用量、用法、给药途径、总用量、给药起止时间等;(3)术后情况:切口愈合、预防结果、手术并发症、住院总费用、住院药品总费用等。每份病例逐项填写调查表并汇总、归类。
1.3 围手术期预防使用抗菌药物基本原则及判定标准 参照《原则 》[3]和38号文件[4]评价第一、二代头孢菌素合理应用情况。
2 结果
2.1 第一、二代头孢菌素各专业使用比例 第一代头孢菌素在颈部手术、乳腺腹外疝手术、泌尿外科Ⅰ类切口手术、一般骨科Ⅰ类切口手术和经口咽黏膜手术的使用率分别为77.8%、80.6%、16.7% 、44.8%和68.0%;胃结直肠阑尾、肝胆、泌尿外科、骨科和妇科的Ⅱ类切口手术中,第二代头孢菌素的使用率分别为60.4%、64.2%、64.8%、29.6%和27.4%,第一代头孢菌素的使用率分别为14.6%、15.1%、10.1%、25.9%和21.0%。(见表1)。
2.2 第一、二代头孢菌素应用的合理性 两种药物手术切皮前0.5～2.0 h的使用率为70.6%,手术结束后使用率为94.8%;手术后单联使用率为56.1%;适应证、药物选择、溶媒选择、用药途径、药物剂量和用药频次的合理性分别为62.3%、76.1%、89.9%、100.0%、88.0%和83.1%;用药禁忌率为5.5%。(见表2、表3)。
2.3 手术后用药天数 手术后用药1 d、2 d、3 d、4 d和≥5 d天在Ⅰ类切口分别为31.5%、46.2%、18.5%、0.0%和4.6%,在Ⅱ类切口分别为21.4%、28.6%、38.3%、2.6%和9.1%。(见表4)。
表1
第一、二代 头孢菌素各专业使用情况(例,%)
切口类别病例数�(n=432)颈部手术�(n=45)口咽黏膜手术�(n=25)乳腺、腹外疝�(n=67)胃结直肠阑尾�(n=48)肝胆手术�(n=53)泌尿外科手术�(n=49)一般骨科手术�(n=83)妇科手术�(n=62)
Ⅰ 类切口15345-67--1229-
第一代104(68.0%)35(77.8%)-54(80.6%)--2(16.7%)13(44.8%)-
第二代26(20.0%)6(13.3%)-6(9.0%)--7(58.3%)7(24%)-
Ⅱ 类切口279-25-4853375462
第一代73(26.2%)-17(68.0%)-7(14.6%)8(15.1%)4(10.1%)14(25.9%)13(21.0%)
第二代123(44.1%)-3(12.0%)-29(60.4%)34(64.2%)24(64.8%)16(29.6%)17(27.4%)
注:第一代指第一代头孢菌;第二代指第二代头孢菌素
表2
第一、二代头孢菌素预防应用时间及联合应用率(例,%)
药品病例数预防用药例数(%)联合用药例数(%)
手术前期手术期手术后期单一二联三联及以上
第一代头孢菌素1777(4.0%)126(71.2%)167(94.4%)94(53.1%)76(42.9%)7(4.0%)
第二代头孢菌素1495(2.1%)104(69.8%)142(95.3%)89(59.7%)47(31.5%)13(8.8%)
合计32612(3.7%)230(70.6%)309(94.8%)183(56.1%)123(37.7%)20(6.1%)
注:手术前期指手术前用药≥1 d,手术期指手术切皮前0.5～2.0 h,手术后期指手术结束后
表3
两种药物围手术期应用合理性例数(例,%)
药品用药例数适应证药物选择溶媒选择用药途径药物剂量用药频次更换品种用药禁忌
第一代头孢菌素177106(59.9%)131(74.0%)152(85.9%)177(100.0%)149(84.2%)133(75.1%)12(6.8%)7(4.0%)
第二代头孢菌素14997(65.1%)117(78.5%)141(94.6%)149(100.0%)138(92.6%)138(92.6%)9(6.0%)11(7.4%)
合计326203(62.3%)248(76.1%)293(89.9%)326(100.0%)287(88.0%)271(83.1%)21(6.4%)18(5.5%)
表4
两种药物手术后应用抗菌药物时间比较(例,%)
类型用药例数1 d2 d3 d4 d≥5 d
Ⅰ 类切口153
第一代头孢菌素104(68.0%)32(30.8%)47(45.2%)21(20.2%)0(0.0%)5(4.8%)
第二代头孢菌素26(20.0%)9(34.6%)13(50.0%)3(11.5%)0(0.0%)1(3.9%)
合计13041(31.5%)60(46.2%)24(18.5%)0(0.0%)6(4.6%)
Ⅱ 类切口279
第一代头孢菌素73(26.2%)18(24.7%)21(28.8%)27(37.0%)2(2.7%)5(6.8%)
第二代头孢菌素123(44.1%)24(19.5%)35(28.5%)48(39.0%)3(2.4%)13(10.6%)
合计19642 (21.4%)56(28.6%)75(38.3%)5(2.6%)18(9.1%)
3 讨论
临床实践和研究已经证实,围手术期使用抗菌药物可显著降低围手术期感染性并发症,其结果导致临床医师过度依赖抗菌药物来预防和治疗围手术期感染性并发症,以至于达到滥用程度[5],这不仅造成卫生资源的极大浪费,加重国家和个人的经济负担,而且可加速抗菌药物耐药菌株的出现和增加使用抗菌药物的其他不良反应发生率。为此,卫生部、中华医学会近几年连续颁布了《原则》、《围手术期预防应用抗菌药物指南》(简称《指南》)[6]及38号文件,并要求各医疗单位认真规范执行,并且近3年医院质量管理年督查活动也作为一项重要内容来检查。近年来,本文资料来源医院根据上述文件制定了一系列制度来规范临床抗菌药物使用,轻则经济处罚,重则停止医师执业。
《原则》指出:围手术期预防应用抗菌药物的目的是预防手术部位感染,包括切口感染和手术所涉及的器官和腔隙感染,但不包括与手术无直接关系、术后可能发生的全身性感染;预防用药基本原则是根据手术野有否污染或污染可能,决定是否预防用抗菌药物。38号文件指出:颈部手术、乳腺手术、腹外疝手术、一般骨科手术均要求单独应用第一代头孢菌素;其他手术可应用第一代、二代头孢菌素,同时可加用甲硝唑,极个别手术可应用高级别抗菌药物。本文结果显示:第一代头孢菌素的使用率在Ⅰ类切口为44.8%～80.6%,在Ⅱ类切口为20.0%左右;第二代头孢菌素在Ⅱ类切口的使用率多在60.0%以上,骨科和妇科Ⅱ类切口的使用率在30.0%左右,可能与其选择其他非头孢类药物比例较高有关。本统计资料显示第一、二代头孢菌素在围手术期预防应用比例较高,以38号文件为标准较文献报道[7,8]明显为好。
抗菌药物应用的适应证、用药时机、用药频次、用药剂量等也是衡量围手术期用药合理性的重要指标。本研究资料显示:第一、二代头孢菌素用药适应证为59.9%和65.1%,适应证选择仍较宽松,Ⅰ类切口未使用抗菌药物的比率只有1.7%,与38号文件精神“Ⅰ类切口一般不预防使用抗菌药物”相差较大,其原因可能与临床医师已习惯于围手术期应用抗感染药物,且为避免在当前医患关系紧张情况下一旦出现感染性并发症则可能引起医患纠纷有关。本资料中,这两种药物手术切皮前0.5～2.0 h的使用率为70.6%,药物剂量、用药频次的合理率为88.0%、83.1%,较《指南》和38号文件要求还存在一定差距,但较国内文献报道已明显改善[8]。
38号文件要求,Ⅰ类切口预防性应用抗菌药物时间一般不超过24 h,个别可延长至48 h。本资料中,Ⅰ类切口预防性应用抗菌药物时间在24 h内的占31.5%,48 h内的占77.7%;Ⅱ类切口预防性应用抗菌药物时间在24 h内的占21.4%,48 h内的占50.0%,较姜玲等[8] 报道的Ⅰ类切口预防性应用抗菌药物不超过48 h的比率54.1%为高,较赵恕等[9]报道的Ⅰ类切口预防性应用抗菌药物在24h内占84.8%,Ⅱ类切口不超过48 h用药比率98.3%显著为低。提示本资料来源医院围手术期抗菌药物使用有待进一步规范。
本文结果显示:本资料来源医院围手术期预防性应用抗菌药以第一、二代头孢菌素为主,药物应用基本合理,但有待进一步干预。
参 考 文 献
[1] 陈瑞玲,赵志刚,王孝蓉.某院外科围手术期抗菌药物预防性应用分析.中国药房,2008,19(8):5731.
[2] Pan SC, Sun HY, Lin JW, et al. Improvement in timing of antibiotic administration by using a prophylactic antibiotic record form.J Formos Med Assoc,2008,107(3):2181.
[3] 卫生部,国家中医药管理局,总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则.卫医发[2004]285号.
[4] 中华人民共和国卫生部.卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知.卫办医政发[2009]38号.
[5] 张志清.国内抗菌药物应用现状及实施抗菌药物合理应用干预的可行性与难点.中国药房,2004,15(12):708-710.
[6] 中华医学会外科学分会,中华外科杂志编辑委员会.围手术期预防应用抗菌药物指南.中华外科杂志,2006,44(23):23-25.
[7] 张丽,翟所迪.Ⅰ类切口围手术期抗菌药物预防应用的调查.中国临床药理学杂志,2009,25(1):70-72.
[8] 姜玲,史天陆,孙言才,等.某“三甲”医院3种清洁手术围术期预防性应用抗菌药物调查分析.中国药房,2009,20(2):103-105.
[9] 赵恕,王伟东.大连医科大学附属第一医院围手术期抗菌药使用分析.大连医科大学学报,2009,31(1):85-88.