【摘要】 目的 探讨声门型喉癌喉中段切除及残喉的修复方法。方法 总结12例声门型喉癌（T2N0M0-N1M0）喉中段切除，利用局部组织修复残喉，重建喉功能。全部病例均未利用皮瓣或其它肌瓣等组织重建声门。结果 12例病经1～7年随访无复发，拔管率为100%，全部病例恢复经口进食，拔管后均能发音，无术后并发症出现。结论 喉中段切除术并利用局部组织修复残喉，术后无严重误咽，发音效果良好。
�【关键词】 喉中段切除术；甲状软骨；喉肿瘤；癌，鳞状细胞
声门型喉癌向深层浸及喉旁间隙或经前联合浸及对侧声带，以往手术方式为喉冠状位切除及垂直加冠状位切除，但其术后喉腔狭窄致拔管困难居多，而喉中段切除有效地保持喉腔前后径不改变，避免术后喉腔狭窄。我科于2001～2006年对12例原发于声门侵犯了杓区及喉旁间隙的T2N0M0-N1M0的患者施行喉中段切除，充分利用局部组织修复获得良好效果，现将手术方法、术后喉功能的恢复情况及预后报告如下。
1 临床资料
1．1 一般资料 12例声门型喉癌病例中，男7例，女5例，年龄47～71岁，平均65岁。病理类型均为鳞状细胞癌。临床分期按UICC1997年标准：T2N0M010例，T2N1M02例，双侧喉中段切除4例，一侧喉中段切除8例，3例患者同期行患侧选择性颈廓清术，其中2例有颈部淋巴转移，术前及术后均未行放射治疗及化学治疗，术后2周内拔管7例，术后1月内拔管4例，术后3月拔管1例。术后1～7年随访12例患者均无复发。适应证：声门型喉癌一侧声带受侵及,或经前联合侵及对侧声带，向深层侵及肌层并侵及声门旁间隙，可累及杓会厌襞或杓状软骨声带突，双侧室带及声门下未侵及。
1．2手术操作步骤 先在局麻下行低位气管切开术，经气管切开口插入麻醉插管全身麻醉。颈前U形切口，翻皮瓣至颏下，切断并结扎双侧舌骨下肌群，充分暴露喉体，于患侧甲状软骨上缘切开甲状软骨膜，仔细分离甲状软骨外膜至下缘并予以保留。如对侧声带受累，可将对侧甲状软骨外膜也分离至其下缘并予以保留。根据术前喉内窥镜、纤维喉镜检查及CT所示判断的肿瘤侵犯的范围，单侧病变一般正中裂开喉体，如果前连合受累或可疑受累应偏健侧裂开喉体。直视下沿肿瘤下缘约5 mm切开黏膜达甲状软骨内侧面，上方在喉室或室带下缘切开，沿此二处切口水平锯开甲状软骨，将患侧声带、（或前联合）、声韧带、声带肌肉、喉旁间隙及甲状软骨中段一并切除，如杓会厌襞有肿瘤侵及，可将患侧声带上下二处切口后延切开杓间区黏膜，绕杓区将上、下切缘相连一并切除，充分止血后，将喉室黏膜创缘与声门下黏膜创缘对位缝合，将上段及下段残存甲状软骨板用电钻各钻2孔，用4号丝线对位缝合固定，在上段甲状软骨近交角处2侧各钻1孔，用4号丝线缝合固定。双侧声带有肿瘤浸范者，先切开环甲膜，正中锯开甲状软骨，不切开前连合，观察肿瘤范围，在肿瘤下缘5 mm处水平锯开甲状软骨，在甲状软骨上缘下5 mm处水平锯开甲状软骨，沿二处切口切开喉室及声门下黏膜，并沿肿瘤后缘5 mm切开黏膜将喉中段一并切除，将喉室黏膜创缘与声门下黏膜创缘对位缝合，残存甲状软骨对位缝合。双侧舌骨下肌群对位缝合，皮下及皮肤对位缝合。术后常规应用抗生素预防感染。
2 结果
2．1 呼吸功能 一般术后5～7 d可以试堵管，12例患者有7例2周内拔管出院，4例1月内拔管，仅有1例患者（一侧喉中段切除）因术后患侧黏膜水肿，带管出院，3月内拔管。
2．2 吞咽功能8例一侧喉中段切除术后的患者一般不存在误咽问题，患者病性稳定，术后7 d可以拔出鼻饲管进软食，5例双侧喉中段切除术后的患者有不同程度的误咽，但经过5～7 d锻炼，即可以拔出鼻饲管进软食。
2．3 发声功能 5例双侧喉中段切除术后，有2例患者的嗓音质量只有耳语水平，3例患者声音嘶哑，但5米内交谈清析可听。8例一侧喉中段切除术后患者，存在声音嘶哑，5～10米内交谈清晰可听。
2．4 并发症 术后无咽瘘发生，仅1例患者出现颈前皮下感染，2周内治愈，无肺部并发症。
2．5 生存率 12例患者术后满3年者7例（双侧喉中段切除3例，一侧喉中段切除4例），术后满2年者3例，均为一侧喉中段切除，术后满1年者3例（双侧喉中段切除2例，一侧喉中段切除1例）。均无局部复发、颈淋巴结及远端脏器转移。
3 讨论
目前对垂直半喉切除术后实施修复及声门重建的方法主要有带肌蒂舌骨肌瓣、胸骨舌骨肌瓣、颈前肌瓣等，但术后其拔管率均不能达到100%，致使部分患者终身带管，不仅对其患者的生活和工作带来极其不便，而且对其生理和心理都将产生不利影响。对于双侧声带及前连合受浸者多用喉冠状切除利用胸骨舌骨肌瓣或会厌下移修复，术后存在不同程度的喉腔狭窄及误吸等。
本组12例病例实施喉中段切除局部组织直接修复残喉获得了良好的效果，我们的体会是首先应尽可能准确地判断病变范围，这是防止术后复发的关键步骤，根据术前的CT、MRI、喉内窥镜及纤维喉镜的检查，术中在完整切除肿瘤保持5 mm安全缘的基础上应尽可能多保留甲状软骨，当残存的甲软骨上下段对位缝合张力较大时，不可强行缝合，将其与健侧甲状软骨对位固定，利用保留的甲状软骨外膜复位缝合，并在甲状软骨缺损处将喉腔黏膜与颈前带状肌缝合2针，以防喉腔狭窄。本组5例双侧喉中段切除术存在不同程度的误咽。喉部分切除术后要获得正常吞咽功能应具备以下条件：①下咽部感觉功能正常启动吞咽反射弧；②喉体上升运动；③舌根、会厌和健侧活动的环杓关节，主要原因可能是喉体上升运动受限。为此，我们在后期病例中尽量保留甲状软骨后缘的连续及完整，将甲状软骨中段的前中部楔状切除，可有效地缓解术后误咽问题；④试堵管与拔管的时机选择：我们认为条件允许应尽早拔管，以防止喉气道闭合反射的中枢性紊乱，尽早恢复杓状软骨的活动，有利于发声和咳嗽功能的恢复，减轻误咽和改善发声质量。
我们对本组的总结认为，首先要保证根治肿瘤，提高生存率，其次才是保留或基本保留喉的呼吸、吞咽和发声功能，改善生活质量。而喉中段切除并直接利用局部组织修复残喉，既节约了手术时间，又避免了过度修复可能造成并发症出现的风险，患者术后有不同程度声音嘶哑，但不影响日常工作及生活，术后的高治愈率、吞咽功能的恢复及高拔管率充分说明了喉中段切除的可靠性和实用性。