作者简介:李仕琳(1966-),男,广西北海市人,主治医师,医学学士。� 【摘要】目的:探讨活动性继发性肺结核病的X线和CT影像学表现。方法:回顾性分析经确诊的100例活动性继发性肺结核病的X线胸片表现,其中60例同时做CT扫描。记录异常所见和主要累及的肺叶;比较胸片和CT所见的异同。结果:胸片显示:①全部病例都有病变;②病变多数为两侧多叶分布(91例),右侧比左侧多(95:83),上叶比下叶多(90:81);③在病变形态上片状渗润或干酪实变(89例)、结节或斑片状增生(71例)、空洞(63例)、纤维性变(53例);钙化32例;④多数病例(97例)多种病变同时存在。CT则以结节或斑片状阴影最常见(60例均见),其次是浸润或干酪实变片状影和空洞,分别为48例和45例;此外,CT上尚可见重要的征象:小叶中心病变60例、“树芽征”各44例、支气管扩张32例、支气管壁增厚30例、纵隔淋巴结肿大8例,这些征象在胸片上均未能检出。结论:渗润及干酪实变、空洞、结节或斑片状增生、纤维化、钙化是胸片的常见表现,CT上则还可见小叶中心病变、“树芽征”、支气管扩张、支气管壁增厚及淋巴结肿大。多种病变同时累及多个肺叶是该病影像学特点。�
【关键词】肺结核;放射摄影术;体层摄影术;X线计算机�
doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.09.420文章编号:1006-1959(2010)-09-2641-02
继发性肺结核是肺结核病最常见的一种类型。放射科医师以住判断肺结核的活动性是依赖痰抗酸杆菌检测及系列胸片的改变或结合抗结核化疗的疗效表现作诊断。因抗酸杆菌仅在20%~55%��[1]�的活动性肺结核患者中发现,另外肺结核的支气管内播散仅见于20%继发性肺结核胸片中��[2]�,多数这种胸片发现被归类为活动性不确定。CT能明确胸片上可疑病变和评价有无合并症,特别是高分辨率CT在决定肺结核病变的活动性上有着重要性,80%的活动性肺结核病变和89%的非活动性病变可由CT正确区别��[3]�。本文分析100例活动性继发性肺结核的X线胸片、CT片扫描资料,旨在探讨本病的影像学特点,为及时诊治提供参考。�
1.材料与方法�
1.1一般资材:回顾性分析自1998~2008年在我院住院并确诊为活动性继发性肺结核病的患者100例,男61例,女39例,年龄22~81岁,平均53岁,大于40岁以上的患者60例。100例患者中大部分均有咳嗽、咳痰(91例),伴有发热者61例,咯血或血痰者33例,约半数同时伴有乏力、盗汗、体重减轻等症状(45例)。既往有慢性支气管炎、肺气肿者19例,陈旧性肺结核21例,有糖尿病者9例;56例合并有慢性肺、心或全身疾病;另外有6例合并肺癌。100例患者经规则抗结核化疗后,肺部病变(X线胸片或CT片)影像依疗程递进而范围明显缩小,密度也明显减淡,边界渐清晰,其中25例治疗6个月后肺内病灶完全吸收。100例中初诊活动性继发性肺结核76例,复发活动性继发性肺结核24例;涂阳活动性继发性肺结核72例,涂阴活动性继发性肺结核28例。�
1.2检查方法:所有病例都有胸部X线正侧位照片,其中65例随访复查1~36个月,平均20个月;60例同时做CT扫描,其中42例随访复查5~30个月,平均17个月。CT扫描采取从肺尖到肺底全层扫描,层厚及层距为10mm,其中55例加做了层厚为1mm的高分辨率CT扫描。�
由2位有经验的放射科医师共同读片,先读X线胸片,再读CT片,记录所见异常表现的形态和部位。以病变严重、范围较大的肺叶为主要累及部位,累及2叶以上者为多叶病变。�
2.结果�
2.1X线胸部平片:�
2.1.1分布部位:①病变位于双侧者91例,单侧者9例,其中右侧7例,左侧2例。②以肺叶为单位:位于两肺上叶者90例,其中右上叶者82例,左上肺叶者77例;右中叶者33例,左舌叶者24例;两下叶67例,其中右下叶者48例,左下叶者50例。单叶分布者22例,多叶分布者88例,其中累及2个肺叶者33例,累及3个或3个以上肺叶者41例。�
2.1.2病变形态:各种病变中以片状渗润或干酪实变、斑片状或结节状增生、空洞最多见,其次为纤维条索及钙化。少数病例出现肺尖胸膜增厚或胸水,未见有肺门或纵隔淋巴肿大。�
2.1.2.1片状渗润或干酪实变影:共89例,病变大小不等,自0.5cm×0.5cm~11cm×12cm,边缘模糊。其中单叶分布者38例,多叶分布者41例。两叶以上的斑片状病灶融合成片状12例。�
2.1.2.2斑片状或结节状增生:共71例,其中单发者32例,分别位于右上叶、右下叶及左舌叶;多发者39例。斑片或结节5~10mm者32例,10~30mm者28例,小于5mm者11例。�
2.1.2.3空洞:共63例,其中单发30例和多发33例。位于肺上叶者共34例,位于肺下叶、舌叶或(和)中叶者29例。大小以1~3cm者多,共39例,直径大于3cm者15例,直径小于1cm者9例。厚壁空洞46例,薄壁空洞17例,空洞内多无液平60例,仅3例有液平。空洞内缘不规则者49例,光滑者33例。�
2.1.2.4纤维条索及钙化影:共75例,以上叶多,12例仅位于1叶,另63例多叶共存;12例伴有右肺尖胸膜增厚,6例伴有左肺尖胸膜增厚。�
2.1.2.5渗润或干酪实变、增生、空洞、纤维索条、钙化等多种病变共存者91例,其中2种病变形态共存者52例,3种共存者45例,仅表现为结节、空洞或斑片一种形态者3例。�
2.2CT表现:�
2.2.1病变形态:�
2.2.1.1结节或斑片状增生:以结节为最常见的表现,全部都有,其次是斑片状表现(42例)。且结节直径均小于10mm。其中12例结节中可见空洞。�
2.2.1.2片状渗润或或干酪实变:常见(48例)。其中28例呈云雾状,20例呈干酪性肺炎,CT值50~60HU,内见清晰支气管充气征。�
2.2.1.3空洞:常见(45例)。内壁呈高低不平的厚壁者37例,薄壁者8例。直径1~3cm者多见(30例),其中大于3cm者9例,小于1cm者6例。�
2.2.1.4支气管播散性病灶:全部病例都有小叶中心病变阴影,其中“树芽征”45例、支气管壁增厚30例。�
2.2.1.5其他:支气管扩张36例,均呈柱状改变;肺尖胸膜增厚25例、肺气肿或肺大泡19例,纤维条索和/或纵隔淋巴结肿大8例;胸水8例。1例右侧胸大小肌及前锯肌肿大,中央部呈水样密度。�
2.2.2病变分布:根据病灶所在部位按肺段分布:①右肺上肺叶尖、前、后段各为36、33、28例;右肺中叶内侧及外侧段各为11例及9例;右下叶背段36例;右肺下叶前、后、内、外基底段各为11、7、5、5例。②左肺上叶尖后、前段分别是24及19例,左肺舌叶上、下段分别是12及9例;左肺下叶背段、基底段分别为28及23例。�
2.2.360例CT和胸片比较:�
2.2.3.1分布部位:CT较胸片多检出29个肺叶病变,其中右上叶10例,右中叶7例,右下叶7例,左舌叶3例,左下叶2例。�
2.2.3.2病变形态:在斑片影、空洞及结节的检出上,CT较胸片多检出了4例斑片及4例结节,并且CT在检出结节内空洞的数量上明显多于胸片,其中在60个结节中多检出空洞42个,特别是9例CT上见到的多发微结节,而胸片均未见到。此外,CT还发现了支气管扩张36例,小叶中心结节52例,树芽征45例,支气管壁增厚30例,纵隔淋巴结肿大8例,这些在胸片上均未能做出诊断。�
3.讨论�
3.1活动性继发性肺结核的发病机制包括内源性复发及外源性再感染两种,我国目前痰涂阳传染性肺结核病人200万��[4]�,病变主要表现为渗润、增生及干酪坏死,空洞也较常见。临床表现可从早期无症状到中、晚期出现严重症状,常以咳嗽、咳血丝痰、发热、乏力、盗汗、胸痛胸闷及体重减轻等为常见。病变的进展或吸收在X线上表现均较缓慢。�
3.2活动性继发性肺结核的胸片特点:①病变多数为两侧多叶分布,上叶比下叶多;②片状渗润和干酪实变、斑片状及结节状增生改变、空洞、部分纤维性变和钙化是本病胸片的主要表现。③多种病变同时累及多个肺叶,本组中89例3~4种病变同时出现,侵犯双侧肺叶或3个肺叶以上。④本组以男性居多,部分伴随有慢性疾病,肺部主要X线的特征为斑片状和结节状影,以上叶分布为主,直径5~15mm。15例伴有空洞;12例可见支气管播散灶;10例胸廓明显塌陷,气管移位和肺门影上提,部分肺组织纤维化显著。�
3.3CT在活动性继发性肺结核诊上的意义:胸部平片仅是发现和诊断肺结核的基础检查方法,而CT特别是高分辨率CT则是鉴别肺结核病变、评价肺结核活动性征象具有重要价值。高分辨率CT扫描不仅能识别肺结核沿支气管的的播散途径,还有利于显示结核活动性特点。典型早期表现为边缘较清晰密度较高的1~4mm的小叶中心病变及“树芽征”,病理证实是细支气管腔内和周围的干酪性坏死所致。同时也可见核病灶区的播散途径支气管壁的增厚。活动性继发性肺结核在高分辨率CT扫描片上的典型征象改变(减少和消失或增多)也可作治疗效果的判断。本组CT也能检出更多的结节或空洞,明显较平片优势。�
总之,高分辨率CT可提供不能见于X线胸片和不能清晰显示常规CT的活动性继发性肺结核影像信息。CT片上的1~4mm的结节或小叶中心病变、“树芽征”及支气管壁增厚是继发性肺结核的播散或复发的典型征象。空洞特别是厚壁及小空洞都是活动性继发性肺结核的重要征象。
参考文献�
[1]潘纪戍.成人胸部结核的CT诊断.中华放射学杂志,2000,34:583-587.�
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[3]潘纪戍.重视肺结核病的影像学诊断.中华放射学杂志,2004,38:5-6.�
[4]李拯民.结核病分类的沿革与探讨.中华结核和呼吸杂志,1998,21:709-710.�