[摘要] 目的 探讨子宫内膜间质肉瘤(ESS)的组织形态学及免疫组化特点。方法 应用光镜观察和免疫组化标记对4例子宫原发性ESS进行回顾性分析。结果 子宫内膜间质肉瘤(ESS)可以伴有平滑肌分化1例,伴性索样分化1例,伴有纤维样分化等。免疫组化:CD10(4/4)、Vim(4/4)、ER(2/4)、ER(1/4)为阳性,inhibin(1/4)为阳性,其他如SMA、CK、Des、S100、LCA、CD117均为阴性。结论 ESS是一组子宫间叶源性肿瘤,可能具有多样成分分化,确诊依靠组织病理和一系列免疫组化抗体标记综合分析,需与子宫内膜间质结节�平滑肌肿瘤、血管周上皮样肿瘤、性索间质肿瘤等相鉴别。
[关键词] 子宫内膜;间质肿瘤;免疫组化;鉴别诊断
[中图分类号] R737.33 [文献标识码] A[文章编号] 1673-9701(2009)28-102-02
子宫内膜间质肉瘤是少见的女性生殖道肿瘤,约占子宫恶性肿瘤的0.2%[1]。相应的良性肿瘤即子宫内膜间质结节,以往多被诊断为子宫内膜间质异位。此类肿瘤可伴发多成分分化[2,3]。我们收集4例此类肿瘤,对临床、病理组织学分型诊断与鉴别诊断进行分析。
1材料与方法
取自2005年5月1日~2009年3月间解放军一五○中心医院、河南科技大学第三附属医院及我院经手术切除的子宫标本4例,其中诊断为低度子宫内膜间质肉瘤3例,未分化子宫内膜肉瘤1例。4例均经洛阳市病理会诊中心专家确认。标本均经4%甲醛固定,石蜡包埋,HE染色,镜检。辅以免疫组化染色(Envision),所用抗体包括CD10、SMA、Desimn、PR、ER、CD117、S100、Vimentin.CK.inhibin均购自福州迈新公司,染色过程按说明书进行,用DAB显色。
2结果
2.1临床资料
4例患者均为女性,年龄最小23岁,最大51岁,平均年龄34岁。主要临床症状表现为不规则阴道出血、痛经、腹痛,经B超发现盆腔肿物而求治,多拟诊为子宫平滑肌瘤或黏膜下息肉。
2.2病理检查
2.2.1肉眼观察4例ESS中2例位于黏膜下,呈息肉状突起,直径3~5cm,2例位于子宫肌壁间,肿物直径5~8cm,与临近子宫肌壁界限不清,不同程度侵入肌层。
2.2.2镜检3例低度ESS瘤细胞呈片状,弥漫性似增生期子宫内膜间质细胞,呈卵圆形或梭形(封三图7,8),核分裂少见。肿瘤内分布螺旋小动脉,常见瘤细胞围绕呈淤涡状分布,间质可见玻璃样变性、黏液变性等。肿瘤细胞伴平滑肌样分化,伴性索样分化。1例UES肿瘤几乎丧失子宫内膜间质细胞分化特点。细胞异型性明显,核分裂象>10/10HPF,伴有出血及凝固性坏死(封三图9),螺旋小动脉不明显,瘤细胞弥漫浸润生长到肌层。
2.2.3免疫表型4例CD10均为阳性(封三图10), 4例Vimentin为阳性,PR(2/4)阳性,ER(1/4)阳性,inhibin(1/4)阳性(封三图11),其他SMA(封三图12)、Desmin、CK、S100、LCA、CD117均为阴性。
3讨论
子宫内膜间质肿瘤分为:(1)子宫内膜间质结节(ESN);(2)低度恶性子宫内膜间质肉瘤(LGESS);(3)高度恶性子宫内膜间质肉瘤(HGESS)。HGESS缺乏间质细胞的特异性分化和组织形态学,因此WHO(2003版)分类不再采用HESS的名称,而代之以未分化子宫内膜肉瘤(UES)。本组4例均为间质肉瘤,3例为低度恶性子宫内膜间质肉瘤,1例为未分化子宫内膜肉瘤。
ESN及其鉴别:ESN是镜界清楚的良性病变,大体上多呈结节状,切面淡黄色或棕色、灰白色,质地较细腻。镜下形态相似于增生期的子宫内膜间质细胞,其间可见较多均匀分布的小血管,似子宫内膜螺旋小动脉,部分肿瘤可见泡沫样细胞或胆固醇结晶。ESN区别于LGESS的特点不在于核分裂的多少和有无坏死,而在于其生长方式。只有当间质细胞呈不规则、锯齿状或舌状突入邻近子宫平滑肌束时才被视为浸润灶(图1,2)。ESN通常是膨胀生长,边界光滑,呈推挤性而非浸润状。尽管是灶性边缘不规则,甚至是指状或舌状突向周围肿瘤,但一般不超过肿瘤边缘3mm(无论是宽度还是深度)。LGESS则是浸润性生长,其浸润性至少超过肿瘤3mm,可有血管淋巴管浸润或远处转移。2005年Kim等报道了1例子宫内膜间质肿瘤,其微浸润不超过肿瘤边缘3mm,但已有远处转移[1]。子宫内膜间质结节和低度恶性子宫内膜间质肉瘤诊断与鉴别诊断问题,还需更多的病例及文献资料进行研究与探讨。
未分化子宫内膜肉瘤,属于高度侵袭性的恶性肿瘤,缺乏间质细胞的特异性分化和组织学特点,又称为未分化子宫肉瘤。本组仅1例,大体为息肉状坏死出血明显,镜下细胞体积大,并具有显著异型性,伴有凝固性坏死。没有LGESS典型的细胞形态和间质血管排列的特点,核分裂多见,并见病理性核分裂象(图3)。该肿瘤恶性程度高,预后差。CD10已被证明是子宫内膜间质肿瘤细胞比较特异的指标,但越来越多的研究表明:大约50%富于细胞平滑肌瘤和几乎所有的平滑肌肉瘤表达CD10。因此在临床病理工作中,应采用包括CD10,结蛋白、肌动蛋白、h-caldesmn�α-抑制素、CD99等在内的一系列抗体,并结合临床及病理形态进行诊断,而不能仅仅依赖某一个或两个标记物的染色结果得出结论[3,4]。
本组资料有1例inhibin阳性,提示子宫内膜间质肉瘤可能伴有性索样分化,这与当前文献资料相符[2]。未分化子宫内膜肉瘤由于缺乏间质细胞的特异性分化和组织学特征,因此免疫组化标记与一般子宫内膜间质肉瘤不同,最近国内外报道催产素受体(oxytocm recpter,OTR)及组蛋白去乙酰化酶8(HDAc8)是鉴别子宫内膜间质肿瘤及子宫平滑肌肿瘤较好的指标,这两种标记物在富于细胞平滑肌瘤、平滑肌肉瘤均有极高的表达。而在子宫内膜间质肉瘤均不表达,从而较好地鉴别子宫内膜间质肉瘤及平滑肌肿瘤[1,3]。子宫内膜间质肉瘤还需与其他肿瘤进行鉴别,如血管周上皮样肿瘤、子宫性索肿瘤、胃肠道间质瘤等。血管周上皮样肿瘤表达HMB45、melan-A等,inhibin在子宫性索肿瘤表达,CD117在胃肠道间质瘤中表达,子宫内膜间质肉瘤不表达上述该项等。
低度恶性子宫内膜间质肉瘤3年内平均有30%~50%的高复发率,但这种复发生长缓慢,可以通过孕激素治疗和控制。该患者长期生存期约90%以上[5]。未分化子宫内膜肉瘤预后差,2年内死亡率高达30%。
[参考文献]
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[2] 唐涛,范郎娣,郭东静,等. 子宫内膜间质肿瘤临床病理分析[J]. 诊断病理学杂志,2004,11(3):150-153.
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[4] 顾芸,张新华,群立,等. 子宫内膜间质肿瘤35例临床病理分析[J]. 临床与实验病理学杂志,2008,24(2):166-169.
[5] 周庚寅,刘鸿淇,张庆慧. 肿瘤组织病理诊断[M]. 济南:山东科学技术出版社,2001:392-393.
(收稿日期:2009-05-31)