关键词：静脉内瘘；护理；鼻咽窝 中图分类号：R472.9 文献标识码：B 文章编号：1008－2409(2007)04－0857－02 动静脉内瘘是长期血液透析的重要组成部分。自1966年Brescia和Cimino["]等首次创建动静脉内瘘以来，传统的内瘘都是建立在腕关节以上，为延长穿刺血管和增加建瘘部位，我院自2000年1月起在腕关节以下的鼻咽窝处建立动静脉内瘘，用于临床血液透析，取得了满意的效果。现介绍护理体会如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
2000年1月至2006年1月，对50例慢性肾功能不全尿毒症终末期患者用该法进行血透。男28例，女22例；年龄19～74岁，平均(484-22)岁。全部为终末期肾病患者，需要长期血液透析治疗。原发病因为慢性肾炎28例，高血压肾病9例，双肾结石8例，糖尿病肾病4例，多囊肾1例。内瘘启用前血透均采用颈内静脉穿刺留置血透用双腔导管建立临时血液通路。
1.2 方法
通常选择非惯用的左手，以鼻咽壶为中心消毒皮肤，用1％利多卡因局部麻醉，于腕鼻咽窝处作1～2cm纵形切口，用9－0号无损伤尼龙线间断作桡动脉近心端一头静脉近心端或桡动脉远心端一头静脉近心端端端吻合。
1.3 结果
50例均为首次内瘘术，一次成功。术后出血少，疼痛轻，未发生感染。1例因出现充血性心衰，术后第3天改为同侧桡动脉近端和头静脉远端的端端吻合方式建立内瘘，心衰现象随之纠正。内瘘成熟时间为(4.0+1.2)周，内瘘功能良好，血流量充足，血透平均血流量为(200.2+24.2)ml／min。4周后通畅率为98％，1年后通畅率为92％，2年后通畅率为88％，3年后通畅率为82％。无窃血综合征、血管瘤和手背静脉高压等并发症发生。
2 护理
①术前做好患者的心理护理，消除恐惧心理，术后向患者及家属说明血管通路的重要性。②临时性血管通路应尽量使用中心静脉插管，避免直接动静脉穿刺以保护双侧上肢血管。③注意术后的伤口愈合，隔天更换伤口敷料，观察有无渗血、发红、疼痛，发现有感染给予抗生素。④术后不能包扎过紧，术肢避免压迫，造瘘的肢体严禁测血压及静脉穿刺，为防止术后手部出现肿胀，可抬高肢体，以利于血液循环。对造瘘处要经常听诊有无血管杂音，如发现异常及时报告医师。⑤过早使用内瘘发生栓塞、动脉瘤机率相对较高，故最好待内瘘成熟后使用，避免内瘘过早穿刺，影响使用寿命。⑥早期使用静脉很脆弱，容易损伤形成血管膨隆。尽可能用一点穿刺作引血使用，静脉回路在其它肢体穿刺，可以减少对内瘘的损伤。⑦内瘘穿刺时严格执行无菌操作，避免感染，早期使用的穿刺点尽可能远离瘘口，用时应采用排笔式穿刺方式，避免在同一部位反复穿刺。穿刺时扎止血带时间不宜过长、过紧，透析结束后穿刺部位压迫时间不宜过长，以30～60min为宜，压迫穿刺点力量要适当，不可阻断血流和加压包扎，压迫过程中应保证血管杂音无明显变化，以防内瘘栓塞。⑧内瘘早期使用时，透析开始应为低血流量(100～150ml／min)，密切观察，无异常将血泵逐渐调至200～250ml／min，避免开始高血流量引起血管痉挛。⑨低血压也是内瘘患者血管堵塞的重要原因，血透中应注意避免低血压。
3 讨论
鼻咽窝动静脉内瘘符合动静脉内瘘应从“先远端后近端”的原则Ⅲ，术后可穿刺的头静脉较长，扩大了穿刺范围。并在两上肢增加两个制作内瘘的部位，一旦闭塞后尚可改做标准内瘘。由于此方法静脉变异少，动脉位置浅，所以创面小，损伤轻，术后能满足常规血透的血流量，远期通畅率高，并发症少。对于长期血透患者，只要血管条件好，“鼻咽窝”处建立动静脉内瘘可为首选永久性血管通路。
[责任编辑 高莉丽 王慧瑾]