[摘要] 目的：探讨创伤性膈疝（TDH）的诊断及外科治疗。方法：回顾性分析1999年3月～2009年12月本院收治的32例创伤性膈疝患者的临床资料。结果：本组患者术前明确诊断者18例，误诊、漏诊14例（43.75%）。死亡2例（6.25%），由于多脏器功能衰竭抢救无效而死亡，治愈30例（93.75%）。结论：早期诊断和积极治疗是救治创伤性膈疝的关键。
[关键词] 创伤性膈疝；诊断；治疗
[中图分类号] R655.6[文献标识码]C [文章编号]1674-4721（2010）11（b）-173-02
膈疝指腹内脏器经膈肌的薄弱孔隙、缺损或创伤裂口进入胸腔所致，临床分为食管裂孔疝、先天性膈疝和创伤性膈疝三类[1]。创伤性膈疝（TDH）其原因可分为闭合性损伤(如挤压、坠落伤等)和开放性损伤(如刀伤、枪伤等)，左侧多于右侧，一般于受伤当时或短时间内即可发生并出现相应症状，但亦可在数月或数年后发生。近年来由于交通事故和其他意外事故的增多，其发病率呈增高趋势，其损伤机制复杂，生理紊乱严重，症状相互影响，处理不当易产生严重后果，及时正确的诊断与处理是抢救成功的关键。现将诊治体会报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
1999年3月～2009年12月本院共收治创伤性膈疝患者32例，年龄16～63岁，平均32.5岁，其中，男21例，女11例。车祸伤20例，利器伤8例，高空坠落伤4例。均在伤后8 h内急诊入院，22例合并有胸腹部多器官损伤，其中肝破裂6例，脾破裂12例。患者多数伴有复合性损伤，包括肝脾破裂、胃肠破裂、肾挫裂伤、血气胸、多发肋骨骨折、颅脑损伤等。
1.2 方法
对32例患者全部实施手术治疗。其中，经腹途径23例，经胸途径5例，胸腹联合途径2例，分别经胸、腹途径2例。术中先止血、修补破裂脏器，还纳疝入胸腔脏器等处理后，修补破裂膈肌，均行胸腔闭式引流术。
2 结果
疝入胸腔的脏器右侧多为肝脏和大网膜，左侧以胃、脾、结肠、空肠为多见，其次为小肠及大网膜。本组患者术前明确诊断18例，误诊、漏诊14例（43.75%）。死亡2例（6.25%），分别为车祸伤及高空坠落伤，死亡原因：多脏器功能衰竭。治愈30例（93.75%），均在术后2周内痊愈出院，随访1～3年无复发。
3 讨论
经过对32例创伤性膈疝的分析研究，总结其主要病因如下：闭合性外伤导致的下胸部受到挤压，使胸廓变形，导致膈肌被过度拉伸而产生撕裂伤；腹部受到外力挤压时，腹腔内压突然增大，冲击膈肌，使膈肌压迫紧张而产生破裂伤。创伤性膈疝多发生于车祸、坠落伤、刀伤、枪伤后，当膈肌破裂后，由于胸腹腔的压力梯度差，使腹腔脏器疝入胸腔导致膈疝。创伤性膈疝常伴有穿透性损伤或严重的胸、腹部挤压伤，其症状较为复杂，有不确定的特点，早期易被其他合并伤的症状所掩盖，误诊和漏诊率极高。TDH的误诊往往会导致严重后果[2]。
对本病应尽可能早期明确诊断，下列情况提示有膈疝的可能：①下胸部创伤后出现腹痛、呕吐、腹膜刺激征、肠梗阻表现等；②腹部外伤后出现呼吸困难、纵隔移位、呼吸音低或消失，胸腔闻及肠鸣音；③胸腔闭式引流或胸腔穿刺抽出胃肠液、食物残渣，有臭味；④胸腔闭式引流后胸部症状未见缓解的患者[3]。胸部X线摄片是最主要的检查手段，有文献报道随病情进展，有75%的膈肌破裂患者胸部X线检查有异常发现，如X线片显示膈肌异常升高或反常呼吸，或伤侧膈上胸腔内出现含有气、液的胃肠影像或实质脏器影像，或钡餐胃肠道造影见到胸腔内胃肠道影，则可以确诊。另外，胸腹部的CT、超声也是必要的辅助诊断手段，较X光片检测而言，CT检查更为准确，可确定膈疝位置及疝入胸腔脏器的性质，CT在诊断TDH的准确性方面优势日渐突出，但仍需收集相关文献，系统、准确地分析CT的诊断效能[4]。创伤性膈疝诊治不及时往往会危及生命，所以早期有效地诊治尤为关键，创伤性膈疝一旦确诊或高度怀疑时，应尽早手术治疗。创伤性膈疝多合并有胸腹部脏器的严重多发性损伤，其手术径路的选择应视伤情而定，一般有经胸和经腹两种，如胸部伤重则取经胸入路，反之则取经腹入路，经腹入路其优点在于能同时探查双侧膈肌避免漏诊，并能同时处理发生率较高的腹腔脏器伤，此外，创伤小，利于术后恢复，而胸部损伤除心脏、食管、气管、大血管伤外行胸腔闭式引流术多能治愈；经胸入路优点在于便于处理胸部伤、同时膈肌显露良好，便于右侧膈疝的处理，对陈旧性膈疝取经胸入路，便于处理胸腔内粘连，还纳疝入的腹腔脏器；在胸腹部伤均需手术处理时，分别取经胸、腹入路为佳，胸腹联合切口宜避免使用，因其创伤大，术后影响肺功能，并发症多。膈肌修补用7号或10号丝线间断褥式缝合膈肌裂口；若膈肌裂口紧靠胸壁，难以缝合修补，可采用跨肋缝合法；若膈肌缺损严重或有挛缩，可用自体组织如心包、阔筋膜、背阔肌等做自体游离移植补片或人工补片如尼龙、涤纶补片等重建膈肌。
[参考文献]
[1]曹子谦,王道喜.创伤性膈疝3O例诊治体会[J].医学研究生学报,2009,38(10):1391-1392.
[2]李远平,刘俊成,龙永贵.创伤性膈疝二例误诊误治原因分析[J].临床误诊误治,2009,22(2):61-62.
[3]陈金明,毛泽军.创伤性膈疝的早期诊断和治疗[J].浙江创伤外科,2009,14(5):501-502.
[4]徐海燕,王武军.CT对创伤性膈疝及膈肌损伤的诊断价值-8个相关研究的Meta分析[J].循证医学,2009,9(2):91-97.
（收稿日期：2010-08-24）