[摘要] 目的：分析短时、高频血液透析在无抗凝或小剂量低分子肝素抗凝时治疗尿毒症合并脑出血的疗效。方法：回顾性分析本院2007年8月～2011年3月收治的尿毒症合并脑出血患者12例，在入院后常规内科治疗的基础上加无肝素或小剂量低分子肝素抗凝，短时、高频血液透析治疗，即住院第1周每日透析1次, 每次2～2.5 h。结果：所有患者均顺利渡过脑出血急性期，挽救了患者的生命，为患者后期康复、功能锻炼创造时机。结论：短时、高频血液透析在无抗凝或小剂量低分子肝素抗凝时治疗尿毒症合并脑出血是安全、有效的，值得临床推广应用。
[关键词] 血液透析；治疗；尿毒症；脑出血；疗效分析
[中图分类号] R692 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2012）01（b）-191-02
Efficacy analysis of hemodialysis in treatment of 12 cases of uraemia combined with cerebral hemorrhage
YANG Quan, WANG Zirong, PU Xiaohua, YANG Zelan, ZHAO Jingfei
Department of Nephrology, the People′s Hospital of Langzhong City in Sichuan Province, Langzhong 637400, China
[Abstract] Objective: To analyze the clinical effect of short time and high frequency hemodialysis in treatment of the uraemia combined with cerebral hemorrhage with no anticoagulation or small doses of low molecular heparin anticoagulation. Methods: Twelve cases of uraemia combined with cerebral hemorrhage were retrospective analysed in our hospital from Augest 2007 to March 2011. All cases were treated with short time and hight frequency hemodialysis with no anticoagulation or small doses of low molecular heparin anticoagulation based on regular medical treatment after admission to hospital, and they were given emodialysis once per day in first week, 2.0-2.5 hours every time. Results: All patients were smoothly through the cerebral hemorrhage acute phase, the life of the patients were saved, which created the opportunity for the patients in the later recover and functional exercise. Conclusion: Hemodialysis in treatment of uraemia combined with cerebral hemorrhage is safe and effective with short time and high frequency hemodialysis with no anticoagulation or small doses of low molecular heparin anticoagulation. It also is worthy of clinical application.
[Key words] Hemodialysis; Treatment; Uraemia; Cerebral hemorrhage; Efficacy analysis
近年来随着人民生活水平的不断提高，社会医疗保障体系的逐步健全，长期维持性血液透析的尿毒症患者越来越多。同时随着血液透析技术的广泛开展及不断进步，尿毒症患者的生存期也因此而明显延长，而脑出血作为尿毒症血液透析患者的三大死亡原因（脑出血、心功能衰竭及感染）之一威胁着患者的生命。有文献报告尿毒症患者脑出血发病率为3.5%[1]。本科2007年8月~2011年3月在无抗凝或低分子肝素抗凝的情况下采用短时、高频血液透析治疗12例慢性肾功能衰竭尿毒症合并脑出血患者，取得了良好效果，挽救了患者生命，现报道如下：
1 资料与方法
1.1一般资料
我院2007年8月～2011年3月收治12例慢性肾功能衰竭尿毒症合并脑出血患者。其中，男8例，女4例，年龄43～69岁，平均58岁。所有患者均经头颅CT检查明确诊断（其中1例患者2次出血），出血量为8～45 ml，其中2例尿毒症患者既往尚未透析，余10例已长期透析，每日尿量100～300 ml，因具体条件及经济原因每周透析1.5～2.5次（3～5次/2周），即6～10 h/周，均采用普通肝素抗凝。
1.2 临床症状
12例患者均有高血压，长期服用降压药治疗（一例顽固性高血压，平时血压在170/95mmHg以上）。发生脑出血时血压均有明显升高，在170/95mmHg以上，最高达220/130mm Hg。表现为偏瘫者6例（伴意识障碍者2例，其中1例伴严重肺部感染及心功能衰竭），头痛、呕吐者3例，头昏、眩晕者2例，精神神经症状者1例。
1.3 治疗方法
入院后所有患者均立即给予甘油果糖、呋塞米（2例患者因出血量大同时使用甘露醇）等脱水降低颅内压、立止血或氨甲环酸止血，同时根据病情给予泮托拉唑预防应急性溃疡及消化道出血、硝酸甘油静脉泵入降血压（使血压维持在130～160/80～90mmHg以内）及抗感染、营养脑细胞等治疗。同时在无肝素或小剂量低分子肝素抗凝的情况下给予短时、高频血液透析治疗：即住院第1周每日行血液透析治疗1次, 每次2～2.5 h，1周后给予隔日1次血液透析，2例危重者10 d后给予隔日1次血液透析，每次血液透析时间3～4 h，血流量200～250 ml/min，7～10 d后开始给予康复治疗，2周后恢复规律血液透析，但均采用低分子肝素抗凝并减少其用量。
2 结果
12例患者经我科治疗后，顺利渡过脑出血急性期，6例偏瘫患者4例可独立行走，2例可扶行，其余患者症状均明显缓解。
3 讨论
脑出血的常见原因为高血压和高血压引起的小动脉硬化，其次为动脉淀粉样变形。深部出血多见于高血压，脑叶出血常认为是由脑淀粉样血管病、脑血管畸形、凝血功能障碍等原因所致。高血压脑出血常见于下列部位，基底节（40%~50%）、脑叶皮下白质，例如在额叶、颞叶及枕叶的极区（20%～50%）、丘脑（10%～15%）、小脑（5%～10%）[2]。而高血压在慢性肾功能衰竭患者中十分常见，透析后仍有大约65%的患者未能满意地控制血压。其中80%~90%为容量依赖型高血压，10%～15%是肾素依赖型高血压[3]。透析患者动脉粥样硬化的发生率明显高于正常人。慢性肾功能衰竭本身特异性危险因素参与了动脉粥样硬化的形成，如：血管损伤、凝血因子异常、脂质代谢紊乱、营养不良、氧化应激以及高同型半胱氨酸血症等[4]。同时尿毒症患者体内某些代谢产物（如尿素、胍类化合物、中分子物质和酚类化合物）的蓄积可致血小板功能障碍、纤溶活性降低、部分凝血因子改变使尿毒症患者存在出血倾向[5]。
由于尿毒症患者进行血液透析治疗后，尿量不同程度地减少，部分患者甚至无尿，故在其发生脑出血时，使用利尿剂降低颅内压治疗基本无效。而渗透性利尿剂使血容量明显增加，进而增加心脏负荷，同时导致血压进一步升高和诱发心功能衰竭，故只有采用血液透析治疗进行超滤，才能排除患者体内的多余的水分，减轻患者容量负荷，使患者处于轻度脱水状态，进而降低颅内压，减轻脑水肿。然而长期维持性血液透析的尿毒症患者在规律血液透析治疗时，通常选择肝素作为抗凝剂用于预防体外循环出现凝血，但普通肝素存在严重的出血倾向且生物利用率低，个体差异大，易诱发血小板减少等不良反应，所以在出血或高出血倾向血透患者中，使用普通肝素可能会使出血加重[6]。同时因透析间隔时间较长、超滤量大，患者在血液透析过程中血液动力学会发生明显变化，血容量及血压的波动亦大，故可进一步导致血管破裂出血或加重出血。低分子肝素是由具有抗血栓形成和抗凝作用的普通肝素解聚而成，它应用于血液透析体外抗凝，主要通过较强的抗凝血因子Ⅹa活性而达到抗凝效果，抗凝血因子Ⅱa或抗凝血酶活性较弱，无需监测凝血时间，血小板计数降低少见，凝血时间延长不显著，故出血危险性也相对较低。再加上低分子肝素用量较小，因而对有出血危险的血透患者能够在不加重或诱发出血的同时，起到较好的体外抗凝效果，是一种较安全的抗凝剂。同时针对不同适应症的推荐剂量，低分子肝素不延长出血时间。对APTT影像小，较少诱导血小板减少，其半衰期比普通肝素长2～4倍。低分子肝素应用于血液透析，具有良好的抗凝效果，血瘘及透析器凝血的发生率低，诱发出血的危险性小。对尿毒症合并脑出血患者在血液透析时，选用低分子肝素进行体外抗凝，既安全有效，应用也较方便。
本科对12例尿毒症合并脑出血患者在无抗凝或低分子肝素抗凝的情况下给予短时、高频血液透析治疗，不但使患者能顺利完成每次血液透析，而且患者在每次血液透析时血液动力学改变较小，在透析前后血容量及血压的变化亦相对较小，既减少患者再出血的风险，又可以使患者处于轻度脱水状态，为静脉用药如脱水降低颅内压、营养脑细胞、静脉营养支持治疗等创造液体输入空间。本科12例尿毒症合并脑出血患者通过上述治疗取得了较好的疗效，全部患者顺利渡过脑出血急性期，不但挽救了患者的生命，而且为后期康复、功能锻炼创造时机。
[参考文献]
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[2] 陈灏珠.实用内科学[M].13版.北京：人民卫生出版社，2009：2836.
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[4] 张凌，卞维静.血液透析的“帮手”低分子肝素在血液透析中的作用[J].中国处方药，2003，9（9）：65-67.
[5] 张庆怡.尿毒症血液系统表现及治疗[J].中华肾脏病杂志，1986，2（1）：26.
[6] 苏玉玲.应用低分子肝素血液透析抢救尿毒症并发消化道出血36例[J].中华现代内科学杂志，2007.4（5）：422-423.
（收稿日期：2011-11-07）