[摘要] 目的：开展有效的药物警戒，保障医院安全、有效、适宜的药品使用。 方法：对药品流通使用全过程、全方位监控，用流行病学的方法研究潜在的风险。 结果：经过3年来的工作实践，药物警戒得到了临床医护人员普遍认可，有效地减少了药物不良反应事件的发生。结论：药物警戒作为医院药品安全使用的屏障，值得普遍推广，其建设架构和开展方式又需要深入研究、探讨。
[关键词] 院内药物警戒；实践；探索；药事管理
[中图分类号] R954 [文献标识码] C[文章编号] 1674-4721（2011）06（a）-153-03
The practices and exploration to carrying out pharmacovigilance in hospitals
QIU Haiyi, FENG Donghui
Guangming Hospital of Guangming New District in Shenzhen, Guangdong Province, Shenzhen 518107, China
[Abstract] Objective: To carry out effective pharmacovigilance to guarantee safe, effective and appropriate using of medicines. Methods: Comprehensive monitored the whole process of circulation of drugs and distribution, and studied the potential risk by epidemiological method. Results: After 3 years of practice, pharmacovigilance had been generally recognized by clinical staffs, it could effectively reduce the incidence of adverse reactions of drugs. Conclusion: The pharmacovigilance which is considered a barrier of using drug safely in hospital is worth promoted and its building infrastructure and the way to carry out need further study.
[Key words] Hospital pharmacovigilance; Practice; Exploration; Pharmacy management
我国1999年11月颁布了《药品不良反应监测管理办法（试行）》，2004年3月又颁布了《药品不良反应报告和监测管理办法》的法规性文件，国家成立药品不良反应监测中心并建立全国药品不良反应监测网络。药物警戒是药品不良反应监测发展的大趋势，药物警戒从用药者安全出发，发现、评估、预防ADR和ADE，要求有疑点就上报，不论药品质量、用法、用量正常与否，更多地重视以综合分析方法探讨因果关系[1]。2006年4月广东爆发的“齐二药”药物质量事件造成9人死亡，2006年8月上海华源生物公司生产的“欣弗”（克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液）药物质量事件导致10人死亡，2007年 月广东佰易药业生产的静注人免疫球蛋白感染丙肝病毒，2008年上海华联药业生产的甲氨蝶呤混入硫酸长春新碱致患者行走困难[2]。药物不良反应的严重危害使医务人员充分认识到药物作用的两面性，药物安全性再次成为社会关注的焦点之一。药品从研究、生产、流通到使用，医院是药品安全控制的终端，笔者结合本院3年来开展药物警戒的工作实践，浅谈如何开展医院药品安全保障工作。
1 资料与方法
收集本院2008～2011年3年来的药品安全事件，总结本院实施药物警戒的成效，评价本院采取的药物警戒措施，对药品流通使用全过程、全方位监控，用流行病学的方法研究潜在的风险，并提出讨论。
2 结果
2.1 发生的药品安全事件
2.1.1 氨溴索粉针加入葡萄糖注射液中静脉滴注，患儿家属发现溶液变红，立即报告，护士马上停用、换瓶处理。调查发现：在静滴过程中，患儿家属提着输液瓶带患儿晒太阳，说明书要求氨溴索粉针应遮光，在阳光下直晒可能是造成溶液变红的主要原因。医院临床药学组在医院局限网上发布药物警戒，要求静滴过程应在室内，特别是对光敏感的药物如氨溴索、奥美拉唑、氟喹诺酮类等。
2.1.2 人免疫球蛋白注射液静脉滴注，护士在准备输液过程中发现人免疫球蛋白容液瓶温度在25℃左右，达不到贮藏温度要求。询问得知：患者本来上午输液的，因为临时有事下午才来，而药品从药房取出后一直放置在阳光下的汽车里，护士立即反映给药剂科，拒绝使用并与患者沟通和做好宣教工作。医院临床药学组在医院局限网上发布药物警戒，充分肯定护士认真负责的工作态度，避免了一起药品质量事件的发生，对有阴凉保存要求的药品提醒特别注意，注射液应及时使用，口服制剂应贮存在合适的温度环境，药房发药时应该详细交待患者，护士也要在配液时把好关。
2.1.3 溴己新葡萄糖点滴后接阿莫西林/舒巴坦钠输液瓶，接瓶后阿莫西林/舒巴坦钠溶液变浑浊，立即停用、换瓶处理。笔者分析：阿莫西林/舒巴坦钠pH值为7左右，溴己新葡萄糖pH值为4，两输液瓶中间未用溶液隔开，输液管中的溴己新葡萄糖在续瓶排气时进入阿莫西林/舒巴坦输液瓶中，由于pH值改变导致浑浊。医院临床药学组在医院局限网上发布药物警戒，建议医师应尽量避免同时使用可能发生配伍禁忌的药物，或药物配制和输液过程中尽量与其他组液体隔开使用。
2.1.4 中药注射剂配伍和中成药的不良反应问题。如：炎琥宁与地塞米松配伍引起输液浑浊，炎琥宁粉针说明书明确指出与含磷酸盐的地塞米松可发生理化性质改变而引起沉淀，发出药物警戒，要求中药注射剂尽量避免与其他药物同瓶输液，规范中药注射剂的使用；服用中成药百蕊片出现引起流产的疑似病例，查药品说明书，发现其中不良反应、禁忌证、注意事项等项下均注“尚不明确”，本院临床药学组将此类中成药汇总，通知临床医生应辩证选择、慎用并加强其不良反应观察。
2.1.5 以前儿科医生会不经意将控缓释制剂或肠溶制剂分开部分给儿童服用，药师在审查处方时发现问题，通知医生修改处方，并与信息科沟通，在医院药品管理系统上将这一类药品增加“提示性药物警戒”批注，经此改进后大大减少了以上不适宜处方，而且提高了药师核发工作的效率。
2.1.6 核对处方时发现虚假。药房收方核对时发现一张大处方，已收费，开的是心血管病和糖尿病药，处方上盖有本院内分泌医生的章，但核对签名留样时发现不太像其本人的。于是药房人员打电话给处方医生核实，处方医生否认开过此处方，药房即拒绝发药并上报医院主管部门处理。由于药品流通的任一环节都会造成药品潜在的不安全事件发生，本院临床药学人员提醒收费处共同把关，要求医生保管好自己的处方和印章。
2.2 本院药品警戒的成效
药品的安全事件明显减少，药品的安全事件逐年减少，由2008年以前每年发生的20多宗减少到2010年的5宗，发现的药品安全稳患也越来越少。实施药物分类警戒和科学管理，发布《院内药物警戒快讯》以及“提示性警戒”。药品安全事件得到了及时、正确的处理，药师、医生、护士的意识和处理能力都得到提升。
3 讨论
3.1 资料的收集、整理和报告
3.1.1 医院药品安全事件的收集，来源于对药品流通使用全过程、全方位的监控，药师参与诊疗过程及加强和临床沟通，发放联系卡跟踪随访患者，通过这些才能取得临床一线用药资料，及时、准确地掌握药品使用动态；以本院现有使用的药品为基础，从全国药品不良反应监测网、《深圳市药品不良反应监测信息简报》以及其他药物警戒信息中收集资料。
3.1.2 实施药物分类警戒和科学管理。结合现使用的药物品种，发布了《妊娠期、哺乳期患者用药指引》、《小儿、新生儿患者用药指引》、《特殊病理、生理患者用药指引》，将禁用、慎用药品列表和使用剂量折算制成参考表以及发布新药使用说明书集、特殊贮藏条件药品汇总等，在药品管理系统中药品基本信息设置 “提示性警戒”，不定期发布《院内药物警戒快讯》，在2008～2010年发出院内药物警戒快讯10次。分类药物警戒有利于医务人员查阅、记忆和选择药品，降低了药品风险。
3.1.3 发现药品安全的特殊问题及时处理并上报，本院曾发现同一时段同一批号参麦注射液的不良反应比较集中，医院临床药学组采取暂停该批药品使用的处理办法，上报国家药品不良反应监测中心并要求该药供应公司跟踪其他同批药品的不良反应情况。
3.2 加强宣传和学习培训，提高医务人员以及患者的认知度
药物警戒是一项系统工程，需要管理者、医生、药师、护士和患者共同参与[3]。首先，应取得院领导的高度重视和大力支持，医疗安全和药品安全是医院的头等大事，在药事会、院务会以及质控会上经常强调。药学人员是医院药学方面的专业人士，更应该身先士卒，以身作则，认真学习，掌握政策法规文件精神，积极宣传教育，提高医务人员以及患者对药品安全的认识。药学人员应不断参加进修、继续教育和学习培训，并组织全院医务人员培训，开展院内专家自己讲课或请院外专家到医院讲课，“走出去、请进来”的方式。
3.3 对输液程序宣教
3.2.1 接输液瓶时两瓶中间应尽量使用合适的溶媒冲瓶，特别是一些中药注射剂或复合成份的输液，如炎琥宁、川芎嗪、阿莫西林/舒巴坦钠、溴已新葡萄糖注射剂等。
3.2.2 输液速度应适宜，本院近3年共5例使用克林霉素注射液发生不良反应事件，经过资料查阅和处方点评分析不良反应可能与滴注速度过快有关，另外，氯化钾、复方氨基酸、喹诺酮类药物、中药注射剂等滴速均不宜过快。
3.2.3 应注意光敏反应、避光注射和药物配液后放置的时间及温度要求，如硝普钠、奥美拉唑、氨溴索、氟喹诺酮类注射剂等药物需避光。青霉素、头孢菌素等药物需在配液后短时间内用完，而值夜班护士常有提前配液的习惯。宣教不仅要面向医务人员，很多时候是患者和家属，因为输液过程中患者需知道存在的用药安全隐患，应避免自己调节输液速度或在室外输液。
3.4 规范中成药和中药注射剂的使用
中成药的安全性、联合应用以及特殊人群使用原则均应引起重视，如含有朱砂、雄黄、蟾蜍、附子、川乌、草乌、北豆根等毒性中药，应注重其服用疗程和使用；含麝香、土�虫、水蛭、三棱、莪术等毒性或药性较强的药物为妊娠禁忌，桃仁、红花、枳实、大黄、干姜、肉桂、瞿麦、木通等通经祛瘀、行气破滞、滑利通窍药妊娠应慎用；中成药的处方是根据中医理论，针对某种病证或症状制定的，因此使用时要依据中医理论辩证选药，或辨病辨证结合选药[4]。很多中药注射剂没有统一的原料要求、生产流程、有效成分测定和质量检验规范，中药注射剂本身往往含有多种成分，各组分之间作用不清，其中某些成分容易受酸碱度变化的影响出现溶解度下降或产生聚合物而出现沉淀[5]，临床经常反映中药注射剂不良反应和在输液过程中产生浑浊等，中药注射剂的安全问题近年来越来越受到关注，亟需加强中药注射剂的使用管理。针对中成药和中药注射剂应用中存在问题，在本院临床药学组制定了中药注射剂使用管理的有关措施，规定中药注射剂必须按照说明书要求使用，在辨病辨证、溶媒选择、药物配伍以及用后观察等方面严格把关。
3.5 个体化用药、特殊患者用药、个药的特殊表现以及耐药菌群趋势分析
个体化差异大的地高辛、氨茶碱、苯妥英钠、普鲁卡因胺等药物的临床观察及血药浓度监测；肝肾功能不全患者的药物选择、用法用量和使用后观察；先天性6-磷酸葡萄糖脱氢酶缺乏、遗传性高铁血红蛋白血症等遗传因素或过敏史患者的药物选择；老年人、儿童、孕产妇等患者的药物选择；氯霉素、异烟肼、红霉素、利福平、苯巴比妥、乙醇等肝药酶影响剂对同用的其他药物的作用；抗生素药敏试验、当地耐药株分布情况对抗菌药物选择的影响等，这些都是院内药物警戒的重要组成部分。
4 结语
药物警戒是在WHO的推广下逐渐开展起来，2002年WHO将“药物警戒”定义为：“发现、评估、理解和预防药物不良作用或任何其他药物相关问题的科学和活动”[5]。本院作为基层医院，在开展多年的药品不良反应监测工作后，又于2009年开展了院内的药物警戒工作，规范药品的使用，时刻关注药物安全，构建了安全用药的防护网，将事后评估改变为事前预防，大大降低了药品不良反应发生，杜绝医疗安全隐患，促进医疗质量改进，更好地发挥临床药师的作用。药物警戒是医院药学服务的一项重要内容，作为药品安全使用的屏障，值得普遍推广；但它又是一项创新性工作，其建设架构和开展方式等值得深入探索。
[参考文献]
[1]唐镜波,颜敏,兰奋,等.药物警戒是ADR监测发展的大趋势[J].药物流行病学杂志,2005,14(1):1.
[2]周权,颜小锋.建立院内药物警戒制度的实践[J].中华医院管理杂志,2010,26(2):131.
[3]中华人民共和国国家中医药管理局.关于印发中成药临床应用指导原则的通知[EB/OL].http://www.satcm.省略/web2010/zhengwugongkai/yizhengguanli/yiyuanguanli/2010-10-11/10176.html.2010-06-30.
[4]陈楠.51例中药注射剂不良反应事件分析[J].中国药物警戒,2008,5(6):367.
[5]World Health Organization.WHO Collaborating Center for Drug Monitoring.The importance of pharmacovigilance[R].Safety monitoring of medicinal products.2002.
（收稿日期：2011-04-13）