患者男，45岁，63 kg，以“急性阑尾炎”入院，术前体格检查：心肺正常，血常规，肝肾功能，凝血功能，电解质和心电图检查均正常。既往无药物过敏史，2年前因外伤行右手臂清创缝合术。术前30 min肌内注射阿托品0．5 mg,苯巴比妥0．1 g。入室血压（BP）：130/85 mm Hg(1 mm Hg=0．133 kPa)，脉博（HR）：80次/min，呼吸（RR）：18次/min，血氧饱和度（SpO2）：98%。建立静脉通道，复方氯化钠持续静脉滴注。左侧卧位，行TL12～L1硬膜外穿刺，以1%利多卡因针3 ml局部浸润，硬膜外穿刺顺利，负压实验阳性，向头侧置管顺利，置管长度4 cm，固定，体位改为平卧位，硬外导管回抽无血无脑脊液，给试验量2%利多卡因3 ml，测BP：130/90 mm Hg，HR：81次/min，RR：18次/min，SpO2：98%，患者主诉颈部、背部及腹部瘙痒，既而发现患者前胸部及下腹部出现斑片状荨麻疹，立即给予地塞米松20 mg静脉推注，面罩给氧，2 min后患者主诉呼吸困难，烦躁BP：150/98 mm Hg，HR：130次/min，RR：30次/min，SpO2：96%，听诊呼吸音粗糙，予以氨茶碱125 mg静脉缓推，2 min后患者呼吸急促，面部潮红，双肺听不到呼吸音，
BP 80/45 mm Hg，HR：130次/min，SpO2：70%，立即予以氢化可的松25 mg静脉推注,非那根25 mg肌内注射，1 min后患者呼之不应。测PB 60/30 mm Hg，HR：140次/min，SpO2：50%，胸背部荨麻疹未减少，予以咪唑地西泮5 mg，芬太尼0．1 mg，异丙酚50 mg，维库溴铵 6 mg，诱导，气管插管(ID：8．0#)，机械通气，潮气量8 ml/kg，并予以氨茶碱125 mg静脉滴注，双侧呼吸音不清，胸廓对称，2 min后听诊呼吸音较粗糙，BP：90/60 mm Hg，HR：100次/min，RR：12次/min(机控)，SpO2：95%。5 min后呼吸音清晰，生命体征接近正常，开始手术，术中各项生命体征正常，吸入异氟
烷维持麻醉，1 h后手术结束，手术结束前10 min停用吸入麻醉药，术毕患者苏醒完全，气管导管拔除，患者皮肤斑疹有所减轻，未完全消退，无瘙痒及其他不适症状，BP：120/85 mm Hg，HR：80次/min，RR：18次/min，SpO2：99%，安返病房。术后2 d随访未发现任何异常情况。
讨论
局麻药用于硬膜外麻醉引起全身性不良反应比较少见，变态反应发生率只占局麻药不良反应的2%。变态反应又称过敏反应，指患者以往曾接受过某局麻药而无不良反应发生，但当再次使用此药时，却引起严重过敏反应，属于抗原抗体反应，导致肥大细胞释放组胺与5-羟色胺等活性物质，引起机体快速而严重的全身防御反应，轻症可见皮肤斑疹或血管神经性水肿，重者表现为呼吸道黏膜水肿，支气管痉挛，呼吸困难，严重者可致机体衰竭和死亡。本例过敏反应实属重症，治疗上给予糖皮质激素，抗过敏药物以及各项抢救措施，症状缓解。临床上真正局麻药引起的变态反应是十分罕见的，酰胺类制剂中的防腐剂对羟苯甲酸酯与对氨苯甲酸及普鲁卡因结构相似，也有引起变态反应的可能。局麻药应用前可做皮试，但是局麻药皮试假阳性达40%，因此不能仅以皮试为据，否则可造成工作中的困惑。如遇患者主诉有局麻药过敏史，应首先与毒性反应或血管收缩药的反应相鉴别，因为它是合成的低分子物质，不足以形成抗原或半抗原，但当其他的降解产物对氨基苯甲酸与血浆蛋白给合时可形成抗原，这在酯类局麻药多见。