【摘要】 目的 分析中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血(PNSH)的临床及影像学特点。方法 回顾性分析我科2007年3月至2009年9月收治的26例 PNSH的临床及影像学资料。结果 经头颅CT扫描，出血部位分布于脚问池10例，鞍上池18例，四叠体池3例，外侧侧裂池6例。全部病例均在 2周内行脑血管造影，26例患者脑血管造影均为阴性。22例行 CTA检查，4例行MRI检查，均未发现异常。结论 中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血是一种特殊类型的蛛网膜下腔出血，呈良性病程，颅内并发症少见，预后良好。�
【关键词】
蛛网膜下腔出血；中脑;影像学
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临床上约有15％的患者行全脑血管造影，未发现出血责任部位，约有68%全脑血管造影阴性的SAH主要发生在中脑周围，定义为中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血(PNSH)。［1］PNSH是一种特殊类型的蛛网膜下腔出血，其临床表现、治疗和预后均具有特异性：临床症状较轻，很少发生再出血、继发性脑血管痉挛及脑积水，患者预后较好。2007年3月至2009年9月，我院收治自发性SAH患者270例，其中PNSH26例。现将其临床特征分析如下。�
1 临床资料�
1.1 一般资料 26例患者中，男14例、女12例，年龄33~75岁，平均56岁。合并有高血压病史21例，糖尿病病史10例。患者均急性起病，均无明显诱因起病。临床表现为轻度头痛，恶心，非喷射性呕吐。Hunt-Hess评分26名患者 0级1例；Ⅰ级 3例；Ⅰ级22例。�
所有患者发病72 h内行头部CT检查，按部位划分：其中出血部位在脚问池10例，鞍上池18例，四叠体池3例，外侧侧裂池6例。22例患者于发病后3 d内行头部CTA检查均未见明显血管异常。4例发病3 d内行MRI检查，均未发现异常；以上26例患者于发病1周后行全脑血管造影术均未见明显异常。�
2 治疗及结果�
26例患者无需强制性卧床和限制活动，住普通病房，不用或使用小剂量甘露醇脱水降颅压治疗、6-氨基己酸止血抗纤溶、镇静、防止便秘等治疗，10~20 d患者头痛缓解，均未再发生出血、脑积水、继发性脑血管痉挛、电解质紊乱、心律失常等并发症。发病15~20 d复查头部CT均示出血吸收。患者平均住院2周治愈，出院后随访1~3个月，均未见复发。�
3 讨论�
自1985年荷兰神经病学家van Gijn等［2］提出PNSH这一概念后，越来越多的研究证实这种良性非动脉瘤性出血预后良好，恢复期短，绝大多数再出血风险小。1991年，Rinkel等描述了PNSH的标准定义，“出血的中心紧邻中脑的前方，伴有或不伴有出血向环池的基底部扩展。未完全充满纵裂池的前部，一般不向侧裂池外侧扩展，无明显的脑室内血肿。”四叠体池出血也是PNSH的一种类型，构成了PNSH总数的1／5。［3］�
58％PNSH患者的基底静脉保持较原始的回流形式，直接回流到不同的静脉窦，而不是主要回流到大脑大静脉系统。［4］PNSH可能的出血原因有静脉出血、动脉穿通支破裂、毛细血管渗血和基底动脉壁内血肿的低压力性出血。也有报道可能与桥脑前纵裂静脉、脚问静脉、后交通静脉出血有关。高血压、糖尿病是PNSH发病中主要的危险因素。PNSH临床表现为头痛逐渐加重，病情进展缓慢，少有意识丧失和局灶性神经症状。本组26例PNSH的患者，占同期自发性SAH的9.6％，平均年龄56岁，有高血压病史者21例(占80.7％)；患者均有头痛(以轻~中度胀痛为主)，发病后均无意识丧失以及局灶性神经功能缺失。Hunt-Hess分级均为0级~Ⅱ级。本组未出现再出血、继发性脑血管痉挛及脑积水等并发症。PNSH的诊断主要依赖于临床表现和影像学检查，特征性的CT或MRA征象是其主要的诊断依据。早期(发病24 h内)CT表现符合Rinkel标准，可高度怀疑PNSH。Taschner等［5］发现：用CTA检查颅内动脉瘤的敏感性和特异性分别为100％、83％，就针对动脉瘤体及瘤颈大小而言，CTA与DSA有很好的一致性，尽管DSA检查阴性是PNSH与动脉瘤性SAH的主要鉴别依据，但DSA为有创检查，存在0.5％的致残率，而目前CTA检查的敏感性高达95％，可检出5 mm以上动脉瘤。故对临床表现和早期cT检查符合典型PNSH者，更适宜选择CTA检查，以免出现DSA的并发症。本文中对26例患者行头部CTA及DSA检查均未见明显异常，同时未因行DSA而出现术后并发症。对出血进入视交叉池、侧裂池或纵裂池者，为避免漏诊椎基底动脉瘤破裂出血，可首选DSA明确诊断。�
过去普遍对PNSH患者采取与动脉瘤性SAH一样的治疗原则，近年来，随着对PNSH的进一步认识，治疗模式发生了变化。目前的治疗包括对症治疗、心电监护、血清生化指标监测、脑积水情况动态观察等，不再要求患者严格卧床休息；而魏伟［6］等对30例PNSH患者进行13~60个月随访，发现所有患者均无永久性神经功能障碍，仅2例患者未能恢复原工作，2例患者有间歇头痛、易疲劳等。本组患者26例经内科保守治疗，2~3周内出血患者均常规应用甘露醇脱水、6-氨基己酸止血等治疗，出血全部吸收，平均2周治愈。出院后随访1~4个月，均未复发，提示本病预后良好。�
参考文献�
［1］CANHAO P， FALCAO F， PINHO-E-MELO T. Nonaneurysmal subarachnoid hemorrhage.J Neurol，1999，246(6)：492-496.�
［2］Van GIJN J， Van DONGEN K J， VERMEULEN M， et al. Perimesencephalic hemorrhage：a nonaneurysmal and benign form of subarachnoid hemorrhage._Neurology，1985，35(4)：493-497.�
［3］Rinkel GJ， Wijdicks EF， Vemleulen M， et al.Nonaneurysmal perimesencephalic subarachnoid hemorrhage：CT and MR patterns that differ from aneurysmal rupture.AJNR Am J Neuroradiol，1991，12(5)：829-834.�
［4］Watanabe A， Hirano K，Kamada M， et al. Perimesencephalic nonaneurysmal subarachnoid haemorrhage and variations in the veins.Neuroradiology，2002，44(4)：319-325.�
［5］TASCHNER C A， THINES L， LERNOUT M， et al. Treatment decision in ruptured intracranial aneurysms：comparison between multi-detector row CT an giography and digtal subtraction angiography.J Neuromdiol，2007，34(4)：243-249.�
［6］魏伟，刘兵.中脑周围蛛网膜下腔出血32例临床分析及长期随访研究.中华神经外科杂志，2007，23(3)：191-193.