循证护理六个基本步骤【循证自我教育模式与神经病学临床教学】

  文章编号:1009-5519(2009)09-1432-02   中图分类号:R19   文献标识码:B      循证医学(evidence-based-medicine,EBM)意为遵循证据的医学,其核心思想是指医生对病人的诊断、治疗、预防、康复和其他决策应建立在当前最佳临床研究证据的基础之上。为强调在医疗活动中采用最新最好的证据指导临床实践,让医学生养成良好的自我教育方式,学会掌握自我更新医学知识和临床技能的方法,实现人才培养的可持续发展,开展循证医学教学势在必行。
  
  1 现有医学教育模式的弊端
  
  现有的高等学校教学工作存在教学内容陈旧、教学方法过死、人才培养模式单一等问题。我国培养的大学生基础理论和基本训练较好,但存在创新精神和创造能力不足的弱点。因此,改革教学方法,加强创新精神和创造能力的培养,加强学生在教学活动中的主体地位,培养学生主动学习的意识和能力,是我国高等学校教学改革的重要任务。
  目前的医学教育模式同样存在一些弊端,传统的医学教育使我们现有的知识和临床技能随着时间的飞逝而逐渐过时。Ramsey等发现医学生掌握新知识的情况与从医学院校毕业的年限之间呈显著负相关。对医学生不仅应注意智能的培养和学业成绩的提高,而且应加强个人素质的培养。
  
  2 新型的临床医学教育模式――循证医学
  
  循证医学又称有据医学、求证医学或实证医学。循证医学创始人之一加拿大流行病学专家David Sacker教授在2000年新版“怎样实践和讲授循证医学”中,再次定义循证医学为“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据,同时结合医生的个人专业技能和多年临床经验,考虑病人的价值和愿望,将三者完美地结合制定出病人的治疗措施”。循证医学的最佳临床研究证据指与临床密切相关的研究,包括对诊断性试验的准确性和精确性的研究,对预后因素预测强度的研究,对治疗、康复和预防措施、效果及安全性的研究等。临床专业知识技能指医生应用临床技能和经验迅速判断病人的健康状况和建立诊断的能力,以及判断病人对干预措施可能获得的效益和风险比的能力。病人的需求指病人所关心和期望的事情和结果。在做出诊断和治疗等决策时应考虑这一点,体现以病人为中心的医疗模式。循证医学是21世纪临床医学发展的趋势,从医学教育的角度看,循证医学是一种与传统教学模式不同的学习方法,其实质是一种新式高效的终身学习的临床教育模式。通过采用循证医学的策略,可使临床医生和医学实习生的临床知识和技能及时得到更新。
  
  3 循证自我教育模式与神经病学临床教学
  
  传统灌输式神经内科实习模式使学生独立思考、解决问题的能力得不到充分锻炼。学生在校期间所获知识的基础性、单一性、典型性、稳定性与实际应用中的多样性、复杂性、综合性、多变性之间存在着较大的矛盾,这些矛盾不可能通过无限制的扩大知识体系的外延来解决,只有通过改善学生的素质来解决。
  神经病学是一门病因及病理机制复杂、临床表现形式多样、诊断手段发展迅速、既是建立在神经科学的理论基础上并与其它临床学科有密切的联系,又是具有高度逻辑性、理论性的一门临床学科。因此要求每位医学生及临床医生必须有较强的综合能力,必须通过不断学习更新知识,交流经验才能跟上时代的步伐。用更准确、更确切的临床证据指导神经病学医疗和教学。临床实习是医学生从基础理论学习向临床医疗实践过渡的重要阶段,学生面临临床思维转变及临床能力培养等问题。讲课、查房、专科病例讨论以及大查房是实习生获取知识和技能的主要方法,但多数仍是采用灌输式的方法。目前采用的神经内科实习方式是学生抱病历,临床带教老师查房,教师分析病情,学生记录,教师下医嘱,学生被动执行。无论带教老师如何改变讲解方式。学生总是处于被动地位,学生独立思考、解决问题的能力得不到充分培养和锻炼。而在临床实践中,每天都会面临许多有关疾病诊断、治疗和预后的问题,问题的解决常常是通过被动接受上级医生提供的知识和信息,或从教科书上查寻答案。这种被动方式获得知识虽然方便,但却可能不可靠或已过时。传统的、灌输式教育模式虽然能短时期内增加知识,却既不能改变临床医师的临床实践行为,也不能改善疾病的最终结局。
  循证医学在医学教育中已被逐渐采用,学校对新人校的医学生,尽早向其介绍循证医学的理念和原则,让学生从思想上建立起对经验医学的缺陷和循证医学的优势的认识;对临床前期的学生,我们教会其必备的基本技能,包括如何正确阅读、评价医学文献和如何快速有效地查寻相关资料,为临床实践循证医学打下基础。进入临床的医学生在临床实践中每天都会面临许多有关疾病诊断、治疗和预后的问题,要求医学生通过以下5个不同的步骤得以实现:(1)针对具体病人提出临床问题;(2)根据临床问题与专业系统检索有关问题的最可靠的证据;(3)批判性地评价所获得的有关证据;(4)将真实可行的研究结果应用于临床、指导具体病人的治疗;(5)评价实践后效,进一步提高。
  根据神经病学临床学科的特点在教学过程中具体采取以下措施:(1)转变医学教育观念,强化循证意识,注重培养学生分析问题和解决问题的能力;(2)开设实习小组教学,由专职教师负责,采用床边教学和随机教学模式,针对具体临床病例,从实践中提出问题,促使学生完善循证医学实践;(3)以学生为中心,以问题为中心的临床教学模式,学生小组讨论时,教师将讨论的内容变成问题提出,学生利用各种信息资源,获得问题答案后,返回到课堂进行交流,让学生的主观能动性能得以充分发挥;(4)利用图书馆资料或网络教学平台收集典型病例、各种影像资料、电生理资料、生化资料及病理标本或通过“模拟病人”计算机系统以弥补上述不足等。
  通过采用以问题为基础的自我教育方式充分调动了学生的主动性和积极性以及解决临床实际问题的能力。同时,学生也学会了学习的技巧,从死学转变为巧学,从终结性教育转变为终身教育,真正实现了人才的可持续发展。