【摘要】目的:提高对高中学生肺结核的认识。方法:分析自1996年至2006年高中学生肺结核的特征;120例确诊为活动性肺结核学生,均有详细的临床诊疗资料。结果:①高中学生肺结核患者临床症状轻,无任何症状或仅有轻微症状60例,占60%,体检发现55例,占46%;②病变部位主要集中在上肺叶尖后段,但少见部位不能忽视;③化疗成功的关键是对肺结核患者实施有效的治疗管理。结论:高中学生每年进行一次胸透检查很有必要。
【关键词】高中生;肺结核;放射摄影术;管理
【中图分类号】R445 【文献标识码】B 【文章编号】1006-1959(2009)09-0224-01
肺结核的诊断依据包括临床症状和体征,结核菌痰检,影像学检查,纤维支气管镜检查及肺、胸膜活检等,其中影象诊断在临床诊断中占有重要地位。胸片是诊断肺结核的基础影像检查方法,胸部CT是重要的补充检查方法。化疗成功的关键在于对肺结核患者实施有效的治疗管理。
1 材料与方法
1.1 临床资料:收集自1996年至2006年确诊为活动性肺结核120例,其中男性70例,女性50例,平均年龄16.5岁(15～18)岁,病灶局限在上肺叶88例,局限在下肺叶12例,91例病灶分布于单侧,29例分布于双侧。体检发现55例,追问病史,其中30例无任何症状,16例仅偶有轻微咳嗽,19例有咳嗽症状,时间0～3个月不等。44例为门诊病人,均有不同程度的临床症状:咳嗽、咳痰、发热、胸部不适等。
1.2 影像学方法:学生每年1次健康检查,做胸透检查,使用GETN-600mA高频胃肠X光机。体检胸透发现肺结核55例,随后胸片检查。44例因有临床症状,主动就医,胸片检查发现(含3例误诊)。
1.3 细菌学检查:120例患者中,90例进行细菌学检查,痰抗菌染色阳性12例,痰结核分支杆菌培养阳性12例。
1.4 纤维支气管镜检查:9例疑似结核患者做纤维支气管镜检查,确诊3例为支气管内膜结核。
1.5 诊断依据[1] :①痰菌阳性;②通过抗结核药物治疗,X线表现吸收好转。具备其一即可诊断。
1.6 治疗:采用基础化疗方案,同时结合患者的特点,120例患者均实施有效化疗管理,即DOTS。
2 结果
2.1 一般情况:高中学生肺结核临床症状轻,55例为体检时发现,追问病史30例无任何临床症状,16例仅偶有咳嗽症状。明显高出文献报道约有20%活动肺结核患者可以无症状或仅有轻微症状[2]。
2.2 影像特征:结核病灶主要集中在上肺叶和下叶背段,可局限亦多肺段浸润,多种性质病灶并存,渗出、增殖、纤维化、干酪性坏死,可伴空洞、钙化、支气管播散和胸膜反映等。
2.3 细菌学诊断:痰抗酸染色镜检阳性率为13.3%,痰结核分支杆菌培养阳性率为13.3%。
2.4 纤维支气管镜检诊断:5例确诊为支气管内膜结核,临床症状明显,不明原因咳嗽,胸部不适,X线检查,首次仅左下肺叶内带纹理增强,行走欠规整,15d后复查见局限性肺气肿\伴心尖外侧少量浸润灶。
2.5 治疗:保证肺结核患者在治疗过程中坚持规律用药,完成规定疗程是肺结核治疗是否成功的关键。治疗原则是:早期、规律、全程、适量、联合5项,整个化疗方案分为强化与巩固两个方案。
3 讨论
我们对学生每年进行一次健康体检,在胸透检查中,每年均发现活动性肺结核患者。自1996年至2006年体检发现活动性肺结核65例,门诊发现44例。在体检发现的65例肺结核患者中,以新生居多,共37例,每年均有发现,人数2～5人不等。
学校人数集中,虽然结核患病率不高,但仍需引起足够重视。当然X光机也要达到一定的要求,暗房透视检查等漏诊率的确较大,应重视学生体检工作。
3.1 肺结核的临床表现:有下列表现应考虑肺结核的可能,应进一步做胸部X线检查和痰液检查等。①咳嗽3周或以上,可伴有贫血、胸痛、呼吸困难等症状。②发热(常午后低热),可伴盗汗、乏力、食欲降低、体重减轻、月经失调。③结核变态反应引起的过敏表现:结节性红斑,泡性结膜炎和结核风湿症等。④结核菌素皮肤试验,儿童种卡介苗,阳性对诊断结核病意义不大,但对未种卡介苗儿童则提示已受结核分支杆菌感染或体内有活动性结核病。当呈强阳性时表示机体处于超过敏状态,发病几率高,可做临床诊断结核病的参考指征。⑤患肺结核时,肺部体征不明显,肺部病变较广泛时可有相应体征,有明显空洞或并发支气管扩张时可闻及中小水泡音。康尼峡缩小,提示肺尖有病变。
3.2 肺结核的诊断:细菌学检查是肺结核诊断的确切依据,常规痰抗酸染色镜检阳性率4.3%～68.8%,多数报道在30%以下,痰结核分支杆菌培养阳性率10.7%～100%。胸部X线检查是重要检查方法。肺结核胸部X线表现有如下特点:①多发生在肺上叶尖后段(78例)和下叶背段、后基底段(12例),原因是这些部位的肺组织通气功能弱,在平静状态几乎静止,结核杆菌进入肺泡后易于在这些部位停留。②病变可局限,可多肺段浸润(45例)。③X线影像可呈多形态表现(同时呈现渗出、增殖、纤维和干酪性病变),也可伴有钙化(43例)。④易合并空洞(27例)。⑤可伴有支气管播散灶(23例)。⑥可伴胸腔积液,胸膜增厚与粘连(15例)。⑦呈球形病灶时(结核球)直径多在3cm以内,周围可有卫星灶,内侧端可有引流支气管征。⑧病变吸收慢。
尽管支气管内膜结核胸片未见异常者可达40%,但仍要引起重视。若患者出现咳嗽,反复血痰,呼吸困难,喘鸣及胸部不适,应考虑支气管内膜结核的可能,做支纤镜检查等,以免延误诊断和治疗。
在肺结核的诊断方法中,X线检查占重要地位,是最主要的诊断手段,简单方便,费用低,阳性率高。痰液检查,纤维支气管镜检查,操作不便,价格贵,阳性率较低。OT试验仅做参考。
3.3 肺结核患者的治疗管理:肺结核治疗的原则是:早期、规律、全程、适量、联合5项原则,整个化疗方案分为强化和巩固两个阶段,复治患者应做药敏实验。多数肺结核患者采用不住院治疗,同样收到良好效果。这120例患者中,依照病情、痰液检查及病灶范围和空洞是否存在等,仅23例转入结核病专科医院治疗1―2个月。我们认为化疗成功的关键在于对肺结核患者实施有效治疗管理,即在医务人员直接监视下督导化疗(directly observed treatment short-course简称DOTS)。
学生管理方便,他们也十分配合治疗,120例患者在我们的指导下,规律、联合、按时、按量用药,定期复查,全程管理,疗效满意,全部治愈。因此,我们应该十分重视对结核病患者的治疗管理。
参考文献
[1] 朱尔梅,蒋均泉,翁未年,等.100例老年人肺结核的X线表现[J].中华结核和呼吸杂志,1981,29(5):347
[2] 中华医学会结核病学分会.肺结核诊断和治疗指南[J].中华结核和呼吸杂志,2001,49(2):70
作者单位:461200 河南省鄢陵县人民医院