孙冰峰，饶丹，李春艳，高淑芳，吴薇
1.贵州水矿总医院运营办，贵州六盘水 553000；
2.贵州水矿总医院医保办，贵州六盘水 553000
综合医院学科建设对于医院的发展和建设具有重要作用，其能够促进医院综合发展，属于建设综合医院一线品牌的主要手段之一，同时还是完成其发展规划的基本支撑，能够有效提高综合医院的核心竞争力。疾病诊断相关分组（diagnosis related groups,DRGs）可以根据多种内容把病例划分为组群，综合医院使用DRGs病组情况分析每个专科的工作质量、效率以及水平，能够促进其学科建设。同时将DRGs与病种管理结合，可有效保证学科建设能够精细化、全方面落实。
1.1 学科建设的简述
学科建设是按照本学科的发展方向和医院中的学科条件所制定的发展规划与方案。医院按照具体的学科发展规划，组建学科队伍，打造科学、合理以及高水平的学术梯队，优化教学计划，提升教学水平，明确科研方向，开展科研工作和创建研究基地，提升临床服务的质量，大力培养高层次、高素养人才，制订管理体系和方法等。事实上学科发展属于目标群，需要格外关注基本目标中的可行关联因素。医院应和学科建设和谐发展，提升各项效能，理顺机构中的多种关系，保证能够达到多种要求，将完成基本目标和人的发展相结合，以此提升学科建设和外部环境实际的适应水平，抓住每一次机遇，适当调整医院学科建设的发展目标，保证学科发展能够走在前面。
1.2 DRGs的简述
DRGs最初源于美国，是diagnosis related groups的简称，中文意思可翻译成（疾病）诊断相关分组，其按照患者的住院天数、手术、年龄、疾病严重程度、性别、临床诊断、并发症等因素将患者分在550左右个诊断相关组中，随后决定具体给医院支付多少费用。当前DRGs属于各个国家公认的较为先进的一种支付方式。DRGs所持的指导思想为通过制定统一、合理的疾病诊断分类定额支付标准，实现利用医疗资源的标准化。该方法有助于促进医院提升医疗质量管理，让医院为了获得更多的经济利益从而积极主动地降低成本，减少患者的住院时间以及具有诱导性的医疗费用，能够高效控制治疗费用。在使用DRGs时发现其能够降低医疗保险机构实际的管理费用以及难度，能够从宏观角度预测与控制实际的医疗费用，给评估医疗质量提供极为科学、合理而且能够进行比较的一种分类方法[1]。不同的患者、病情、病种以及治疗方式会产生各不相同的DRGs编码和患者的实际情况相对应。DRGs最大的优点为具有数百个DRGs组，能够涵盖所有的病种，能够让付费方案变得更加合理与科学。此外，在综合医院的学科建设中应用DRGs能够推动外科高速发展。综合医院中的外科属于极为重要的一个科室，在医疗、教学以及研究等方面具有积极作用。使用DRGs数据形成外科手术总权重，及时掌握每个科室的手术总权重变化情况，与每个科室中的床位、人员等情况相互结合，详细、准确计算出每个床位、医师以及护士所要承受的负荷量。并考虑每个学科中的高权重手术数量、三四级的手术成功率，结合实际情况对手术科室合理引导，推动外科高速发展。
对于医院而言学科建设十分重要，其属于医院的一种核心竞争力。基于医院视角下的学科建设本质内容为医院自身的定位，简单来讲为医院自身的发展目标、发展定位。临床科室视角下的学科建设，为高质量完成学科的发展规划并进行落实执行。学科建设属于一项长期工程，需要和医院的实际发展策略相结合，制订科学的方案，稳定推进，不能因为人员的变动而产生变化。当前，我国部分综合医院对于自身的发展定位不够清晰，并伴随着学科发展缺少系统的规划等情况。比如没有系统性地对需求进行调研，单纯依靠带头人的经验以及感觉决定学科发展，对本学科疾病所存在的诊疗要求定位不清楚，学科发展以及实现路径不明确，没有及时培养人才等。在大数据背景下，借助科学的分析方法与数据掌握医院自身的实际情况、相关政策以及环境等，确定各项目标并按照阶段进行精细化管理，属于综合医院高质量发展的主要方法之一。
DRGs属于由大数据所衍生而成的一种管理工具，如今已经被众多综合医院应用在学科建设中，其主要工作为以下所示：
①清晰明了的学科定位。在大数据技术的支撑下，凭借对标能够完成学科综合评价，准确掌握在不同的专业、同专业以及不同区域中学科的具体定位，明确学科的长处和不足。
②建设学科发展规划。
③建设和学科发展相一致的资源投入规划以及人才培养计划。
DRGs属于疾病分组，自身具有较强的归类性，所以对科学而言其属于宏观方面，在实际落实时还缺乏详细的落脚点，为保证质量和效率还需要与具体的术式以及病种结合。在该基础上分析综合医院自身的医疗资源、专业优势与不足、功能定位以及整合资源的水平，明确综合医院的建设重点和学科的发展方向，对学科进行精准定位，确定学科实际的发展方向。在具有实践性的路径中，推动学科有系统、有方向、有规划地发展[2]。建设具有特点的学科，使其成为医院自身最大的竞争优势。
综合医院的实际的发展目标是把医院建设成走向世界、国内一流且西部领先的综合性医院。为满足该发展目标，应先做好学科建设。所以从综合医院的学科建设出发，使用DRGs与病种管理结合的方法，不断为实现发展目标而努力。
3.1 创建和学科规划协同发展的人才培养制度
学科主要的发展动力主要为人才，因此在培养人才时应和学科自身的发展趋势相结合。按照学科实际的病种结构优化关键技术、重点病种并调整具体的发展计划，进行DRGs分析，并与DRGs大数据分析结果中显示出的科室中每位医生的患者的特征，制订相应的人才培养计划，建设系统、科学的人才培养制度。①引进名医大家、学术带头人。每个综合医院的级别不同，资源与地域差异较为明显，因此对于人才的吸引能力并不相同，因此应用柔性的人才引进机制，发挥技术引导、学术带头的作用，推动学科高质量快速持续发展。②建设后备人才培养机制。综合医院不仅需要经验丰富的人才，还需要青年人才当做后备资源，因此应借助学术交流和学科传帮、外出学习等若干方式，推动青年人才快速成长，成为学科后备人才、学科领头羊、学科骨干等[3]。③建设公平、公开的晋升渠道。为人才创建良好的发展环境，组建层次性的医疗技术力队伍，培养更多科室骨干力量，以此保证该人才队伍属于人才衔接得当、业务水平高超、梯队建设合理的队伍，为学科稳定、高质量发展奠定基础、储备力量。
3.2 使用DRGs大数据建设核心学科发展规划
综合医院在进行学科建设时使用DRGs和病种管理相结合的方式时，应先运用DRGs大数据建设核心学科发展规划，从科室、院级层面进行制订，具体方法为以下所示。
①院级层面使用DRGs评估创建综合医院重点学科实际的发展规划和有关机制。综合医院的发展核心为做好重点学科的建设工作。从重点学科方面出发，最大程度应用有限的医院资源，通过以点见面的方式推动综合医院发展。综合医院在发展时的关键点之一为选择重点学科与发展方向，综合医院的学科繁多，必须科学宣泄重点学科。使用科学、合理且高质量的手段与工具，对医院自身的外部环境和学科实际的发展情况进行综合性评估。DRGs自身作为一种先进的病种分类工具，能够完成医疗生产的对比，如今已经广泛应用在医院的绩效评估中，成为国际化的管理工具。使用DRGs能够科学地对综合医院学科实际的发展情况和医疗市场进行全面评估，通过DRGs大数据分析综合医院在本地以及我国医疗市场中的具体位置、学科能力、学科整体的发展情况以及优点、缺点等。以此在我国政策和综合医院功能定位的基础下，和周围医疗资源的情况、病种结构特点以及人口情况相结合，平衡区域中学科的发展情况、综合医院每个学科的差异以及优缺点，明确综合医院自身的重点学科和发展规划，创建重点学科的政策扶持方案以及激励机制，合理投入人力、物力以及财力，确保专业技术和人才培养技术能够稳定发展[4]。通过四象限法可以将科室区分为优势学科、潜力学科、发展学科、警示学科4类，医院通过调整临床路径、药占比、耗材比等DRG监控指标为不同学科匹配不同资源，整体统筹，引领学科整体发展。
②在科室层面使用DRGs建设学科病种结构实际的调整规划。在对病种结构进行调整与优化时，应先评估学科具体的诊断和治疗水平，包括但不限于专科化情况、服务的覆盖程度、诊断和治疗水平、医院中同专业的对标情况、病情谱、收治患者的病种结构特征等。同时，分析、评估科室员工的专业水平以及结构[5]。此外，了解最新的专业动态，和自身的专业优缺点、医疗资源以及整合资源的能力相结合。借助上述分析，全面掌握并对目标进行精准定位，确定科室实际的专业发展方向，综合制定科室的发展规划。重点为确定科室中的重点病种、优势病种、重点发展以及重点手术。对科室中实际收治的病种进行详细梳理，将其分成非重点病组、不开展病组、拟拓展病组等，为学科病种结构建设规范化的病种调整规划。逐一列出病种结构和学科建设优化时间规划表和实现方法，以此保证能够实现既定目标。高效完成重点学科的建设工作，以点见面地提升其他科室。并按照综合医院重点学科实际的发展规划，投入配套的设备、资金、床位资源等，形成综合医院发展合理，保证其能够稳定发展。
3.3 积极使用学科群发展模式
综合医院内的学科众多，与普通医院相比其主要的竞争力为重点学科，不过不能因为重点学科而忽视其他学科。在发展重点学科时并非独立前行的，需要多个学科一起努力，如手术室、医技科室、放射科等，应和其他学科团队相互扶持、相互努力，同时还需要行政管理、后勤保障部门的配合。通过团队交流与合作促进学科的发展，并培养高素质人才[6]。比如，当前众多综合医院所应用的多学科诊疗模式（multi-disciplinary treatment,MDT），不仅能够增加学科之间的交流、沟通，还能带动学科之间的互相融合，整体提高医院自身的技术水平。所以，综合医院在进行学科建设时除了需要分清主次外，还应科学布置学科结构，把重点学科的建设当作重点，进行单点突破，最大程度发挥出其领头作用，促进医院中的其他学科协同发展。把重点学科当做核心，生成重点突出、具有特点、主次清晰且具有层次的学科发展群[7]。
3.4 建设DRGs和病种结合的激励机制
建设绩效评价指标以及激励机制，有助于促进综合医院学科建设有秩序进行，并保证学科水平能够不断提升，确保学科建设工作可顺利落实，完成学科建设任务[8]。在建设绩效评价指标时，应保证其和我国当前的政策方针一致，按照国家制定的医疗绩效考核、重点学科建设、评价的有关政策文件，并借鉴国内外超一流综合医院的优质经验，与自身的学科发展目标相结合，在建设指标时，与专家组积极沟通，采纳专家学者给出的有用意见，确保学科评价指标体系具有可行性、系统性和科学性[9]。①建设学科评价指标。在建设学科评价指标时应包括医疗效率、临床诊断能力和医疗安全这3个方面，并将“专科重点病种情况”融入其中，建设DRGs和重点病种相互融合的绩效评价模式，保证学科建设目标能够从实处落实与实施，对学科进行精细化管理。并在该基础上对二级指标进行细化，经常使用的指标为DRGs三四级手术、DRGs总权重、平均住院每日费用的消耗指数、DRGs组数和疑难危重症患者[权重(RW)≥2]的收治情况等[10]。②建设完整的综合医院学科指标对标体系。按照医院的具体情况科学选择院内对标、院外同行或者国家标准的方法，建设符合自身情况的对标体系，通过所制订的指标，能够确定学科的发展距离，定时开展考核，推动学科高质量稳定发展[11]。③选择DRGs中的关键性指标。将病例组合指数（case mix indicate,CMI）值和RW值等融入绩效薪酬分配中，建设薪酬激励机制。同时在每年年末使用综合评价方法中的综合指数法对所有学科的发展情况进行综合评价排名或者对其CMI的同期增长幅度进行排名，给予前十名相应的物质和精神奖励[12]。这种方式能够促进综合医院中的学科不断发展，激发在职人员的工作热情以及积极性，能够发挥自己的才干推动学科发展。
综上所述，使用DRGs可以推动综合医院的学科建设，同时与病种管理相结合能够保证在细节处进行学科建设，落实各种计划，进行精细化管理，不建设绩效考核指标体系，综合评价各学科的工作效率、服务能力以及医疗水平，推动学科建设，提升综合医院自身的竞争力，保证医院能够稳定、高质量发展。
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